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附件 1
申请编号: 受理编号:
申请日期: 受理日期:
金属与非金属矿山企业
安 全 生 产 许 可 证
申 请 书
申请单位
取证单位
经 办 人
联系电话
填写日期
新疆维吾尔自治区安全生产监督管理局
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填 写 说 明
一、 本申请书适用于金属与非金属矿山企业、地质勘探企业、采掘施工企业及矿山生产系统和
独立尾矿库申请安全生产许可证;也适用于依照《非煤矿矿山企业安全生产许可证实施办
法》第二十一条的规定申请办理安全生产许可证的延期手续。
二、 申请书由申请单位填写并提供附件所列的文件、图纸。
三、 申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印,要求字迹清楚、工整。
四、 申请书封面的“申请编号” 、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由发证机关填写,其
余各项由申请单位填写。 其中, “经办人”是指申请单位指定的办理申请事宜的人员; “联
系电话”是指经办人的电话。
五、 申请书中的“申请单位”和“取证单位”填写方法:
a) 具有法人资格的企业申请领取安全生产许可证,只填写“申请单位”栏的内容,不需
填写“取证单位”栏的内容。
b) 企业为其所属独立生产系统申请领取安全生产许可证, “申请单位” 指具有法人资格的
矿山企业, “取证单位”指其所属独立生产系统。
c) 只有一个独立生产系统的矿山企业只申请一张安全生产许可证, “申请单位” 和“取证
单位”的名称均填写该矿山企业。
六、 申请书表格中的申请单位的“名称”栏,应当填写工商登记名称;申请单位的“地址”栏,
应当填写工商登记地址;取证单位的“名称”栏,应当填写全称;取证单位的“地址”栏,
应当填写所在地详细地址; “经济类型”栏,应当按照《关于划分企业登记注册类型的规
定》填写; “联系电话”栏应当填写固定电话号码;
七、 申请书表格中的“矿山类型”栏,应当填写露天开采、地下开采、独立尾矿库、地质勘探、
采掘施工等内容;
八、 申请书表格中的“申请许可范围”栏,应当按照取证单位的业务分别填写地质勘探作业、
采掘施工作业、铁矿开采(开采矿种名称应与《采矿许可证》一致) 、尾矿库运营等。
九、 申请书表格中“取证单位意见”和“申请单位意见”栏内,必须由主要负责人和法定代表
人用钢笔、签字笔签字。
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邮政编码 从业人数 专职安全员人数
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