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变电站(发电厂)第一种工作票 变电站(发电厂)第一种工作票 PAGE 变电站(发电厂)第一种工作票 变电站(发电厂)第一种工作票 单位_____________________ 编号_______________ 1、工作负责人(监护人)____________ 班组______________ 2、工作班人员(不包括工作负责人) ________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ __________________________________________________共______人 3、工作的变、配电站名称及设备双重名称 ____________________________________________________________ 4、工作任务 工作地点及设备双重名称 工作内容 5、计划工作时间 自________年____月____日____时____分 至________年____月____日____时____分 6、安全措施(必要时可附页绘图说明) 应拉断路器(开关)、隔离开关(刀闸) 已执行* 应装接地线、应合接地刀闸(注明确实地点、名称及接地线编号*) 已执行 应设遮栏、应挂标示牌及防止二次回路误碰等措施 已执行 *已执行栏目及接地线编号由工作许可人填写。 工作地点保留带电部分或注意事项(由工作票签发人填写) 补充工作地点保留带电部分和安全措施(由工作许可人填写) 工作票签发人签名___________签发日期________年____月____日____时____分 7、收到工作票时间________年____月____日____时____分 运行值班人员签名___________ 工作负责人签名____________ 8、确认本工作票1~7项 工作负责人签名_____________ 工作许可人签名____________ 9、确认工作负责人布置的工作任务和安全措施 工作班组人员签名: ________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ 工作负责人签名______________ 10、工作负责人变动情况 原工作负责人__________离去,变更___________为工作负责人 工作票签发人___________ ______年___月___日___时___分 11、工作人员变动情况(变动人员姓名、日期及时间) ________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________
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