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ICU通用各种评分 ICU通用各种评分 PAGE / NUMPAGES ICU通用各种评分 .* ICU 常用各种评分 Braden 压疮评分表 评分标准 1 分 2 分 3 分 4 分 评分内容 感觉 完整受限 特别受限 轻度受限 未受伤害 湿润 长久湿润 特别湿润 有时湿润 极少湿润 活动 卧床不起 限制于椅 有时步行 常常步行 挪动 完整不可以 严重受限 轻度受限 不受限 营养 特别差 可能不足 适合 优秀 摩擦和剪切力 有问题 有潜伏问题 无显然问题 总分 评分范围 6—23 分 轻度危险： 15— 18 分；中度危险 13— 14 分；高度危险： 10— 12 分；极度危险： 9 分 Morse 摔倒危险要素评估计表 项目 评分标准 MFS 分值 近 3 月有无摔倒 无： 0 有： 25 多于一个疾病诊疗 无： 0 有： 15 步行需要帮助 否： 0 拐杖、助步器、拐杖： 15 轮椅、平车： 0 静脉置管 / 否： 0 是： 20 接受药物治疗 步态 /挪动 正常、卧床不可以挪动： 0 衰弱： 10 严重衰弱： 20 自主行为能力： 0 精神状态 无控制能力： 15 总得分 危险程度 MFS 分值 举措 高危险防备摔倒举措 零危险 0— 24 一般举措 除一般及标准护理举措外，还应包含以下举措： 在床头卡上做显然标志 低度危险 25— 45 标准防备摔倒举措 尽量将患者布置距离护士站较近病房 高度危险 45 高危险防备摔倒举措 见告家眷应有专人陪护患者 通知医生患者的高危状况进行有针对性的治疗 增强对患者夜间巡视 将双侧四个床档抬起 必需时限制患者活动，适合拘束 标准护理举措 摔倒 /坠床 供应足够的灯光，除去病房、床旁及通道阻碍 保持病区地面洁净干燥，见告洗手间防滑举措（淋雨时有人陪同） 将平时物件放于患者易取处 教会患者使用床头灯及呼喊器，放于可及处 指导患者渐进坐起、渐进下床的方法 专人陪住，患者活动时有人陪同 穿舒坦的鞋及衣裤 .* Braden 评分表 分项 评分 感知 1 完整受限 2 特别受限 3 轻度受限 4 没有改变 机体对压力所 对痛苦刺激没有反响 只对痛苦刺激有反响， 对其发言有反响， 但不 对其发言有反响， 机体 惹起的不适感 （没有呻吟、退却或紧 能经过呻吟或浮躁的 是所有时间都能用语 没有对痛苦或不适的 的反响能力 握）或许绝大部份机体 方式表达机体不适。 或 言表达不适感。 或许机 感觉缺失。 对痛苦的感觉受限。 者机体一半以上的部 体的一到两个肢体对 位对痛苦的或不适感 痛苦的或不适感感觉 感觉阻碍。 阻碍。 湿润 1 长久湿润 2 特别湿润 3 有时湿润 4 极少湿润 皮肤处于湿润 因为出汗、小便等原由 皮肤常常但不老是处 每天大体需要额外换 皮肤往常是干的， 只要 状态的程度 皮肤向来处于湿润状 于湿润状态。 床单每天 一次床单。 按惯例换床单即可。 态，每当挪动病人或给 起码换一次。 病人翻身时便可发现病 人皮肤是湿的。 活动能力 1 卧床不起 2 限制于轮椅 3 有时步行 4 常常步行 躯体活动的能 限制在床上。 行动能力严重受限或 白日在帮助或无需帮 每天起码 2 次室外行 力 没有行走能力。 助的状况下有时能够 走，白日醒着的时候至 走一段路。 每天大多半 少每 2 小时行走一次。 时间在床上或椅子上 度过。 挪动能力 1 完整受限 2 严重受限 3 轻度受限 4 不受限 改变 / 控制躯体 没有帮助的状况下不可以 有时能稍微地挪动躯 能常常独立地改变躯 独立达成常常性的大 地点的能力 达成稍微的躯体或四肢 体或四肢， 但不可以独立 体或四肢的地点， 但变 幅度体位改变。 的地点改动。 达成常常的或明显的 动幅度不大。 躯体地点改动。 营养 1 重度营养摄取不足 2 可能营养摄取不足 3 营养摄取适合 4 营养摄取优秀 平时的食品摄 素来不可以吃完一餐饭， 极少吃完一餐饭， 往常 可摄取供应量的一半 每餐能摄取绝大多半 入模式 极少能摄取所给食品量 只好摄取所给食品量 以上。每天 4 份蛋白量 食品素来不拒绝食品， 的 1/3。每天能摄取 2 份 的 1/2.每天蛋白摄取量 （肉或许乳制品） ，偶 往常吃 4份或更多的肉 或以下的蛋白量（肉或 是 3 份肉或乳制品。 偶 尔拒绝肉类， 假如供应 和乳制品，两餐间有时 者乳制品），极少摄取液 尔能摄取规定食品量。 食品往常会吃掉。 或许 进食。不需其余增补食 体，没有摄取流质饮食。 或许可摄取略低于理 管饲或 TPN 能达到绝 物。 或许禁食和 /或清流摄取 想量的流质或许管饲。 大多半的营养所需。 或静脉输入大于 5 天 摩擦和剪切力 1 已成为问题 2 有潜伏问题 3 无显然问题 挪动是需要中到