急性心肌梗死护理疑难病例讨论.pdf

2018年8月份护理疑难病例讨论 地点：护士 时间： 主持 ：吕琳 长办公室 病人姓名： 住院号： 诊断：急性心肌梗死（广泛前壁 下壁 右室）、 室颤、电除颤后、心源性休克、心肺复苏后、killip4 941208 级、高血压、左肺癌术后 讨论范围：危重病例 特殊病例 参加人员签名： 主持 :吕琳：大家晚上好，现在我们进行 2018.2 疑难病例讨论，讨论的内容是 18 床张虎岭 急性心肌梗死（广泛前壁 下壁 右室）、室颤、电除颤后、心源性 后 休克、心肺复苏后、killip4级、高血压、左肺癌术 针对此病例，我们此次讨论 的目的是：如何做好急性心肌梗死患者的病情观察。 樊美悦： 18床张虎岭 男 60岁 主管医生：高妮妮 一级护理 主要诊断：急性心肌梗死（广泛前壁下壁 右室）、室颤、电除颤后、心源性休克、 心肺复苏后、killip4级、高血压、左肺癌术后 主要病情：患者因突发胸背部闷胀感5 小时于8月 10 日11:33入院，患者于外院 诊断为急性心肌梗死（广泛前壁 下壁 右室），于8:56患者出现突然意识丧失，， 心电图示室颤，给予心肺复苏，肾上腺素应用，电除颤4次转为窦性心律，为行急 诊手术转入我院。入院时查体：T36.3℃ ，P74次/分，R17次/分，BP104/72mmHg， 既往有高血压1年，左肺癌术后1年病史。患者入院后立即行急诊PCI，患者手术 结果示冠脉呈左优势型，LM正常，LAD近中段 100%闭塞，TIMI分级0级，LCX 未见异常，TIMI 分级 3 级，RCA 发育细小，近中段可见90%狭窄，TIMI 分级3 级，于LAD植入支架一枚，患者术中出现血压下降，胸痛不适，心电监护示窦性 心律伴有短阵室速，频发早搏，遵医嘱给予多巴胺，吗啡，胺碘酮，替罗非班应用， 多巴胺5ug/kg/min,替罗非班7ml/ ，胺碘酮1mg/min静脉泵入通畅无不良反应，于 12点50返回病房，患者患者神志清，精神不振，呼吸平稳，自述无胸痛不适，持 续吸氧 3L/min 通畅，心电监护示:窦性心律，频发室性早搏，短阵室速。多巴胺 5ug/kg/min,替罗非班7ml/ ，胺碘酮1mg/min静脉泵入通畅无不良反应。右桡动脉 穿刺处压迫器加压包扎完好无破损，桡动脉搏动好。遵医嘱长期给予阿司匹林肠溶 片，氯吡格雷片抗凝应用，单硝酸异山梨酯扩冠，美托洛尔调节心率，阿托伐他汀 钙片调脂稳定斑块，丹参多酚酸盐活血化瘀，复合辅酶营养心肌。导患者进食低盐 低脂饮食，少量多餐，勿过饱，指导患者床上大小便，大便勿用力，表示理解配合。 医嘱通知病危，告知患者及家属，示理解。患者情绪稳定，能够积极配合治疗与护 理。患者血标本结果示：CK507.4U/L、CKMB81.2 U/L 、TNI2.16ng/ml 、凝血酶原 时间46.9sec ，PT 活动度10%，国际标准化比率3.86，遵医嘱将替罗非班注射液调 至5ml/h 微量泵泵入，说明目的，表示理解。 8 月 11 日患者神志清，精神不振，呼吸平稳，自述无胸痛不适，疼痛评分:0 分。 持续吸氧3L/min 通畅，心电监护示:窦性心律，偶有室性早搏。心率60 次/分，血 压105/72mmHg,右桡动脉穿刺处压迫器加压包扎完好无破损，桡动脉搏动好，多巴 胺5ug/kg/min,胺碘酮0.5mg/min,替罗非班5ml/h 静脉泵入，讲解药物的作用表示理 解。患者血压维持在100-110/70-76mm mmHg,遵医嘱给予停用多巴胺静脉泵入，心 电监护示窦性心律，无短阵室速，室早，停用胺碘酮静脉泵入。遵医嘱给予福松通 便治疗。患者血标本结果示：CK4026U/L、CKMB304.8 U/L、TNI4010ng/ml 、通知 医生，表示知晓。指导患者绝对卧床休息，大便勿用力。 8 月 12 日患者神志清，精神不振，呼吸平稳，自述无胸痛不适，疼痛评分:0 分。 持续吸氧 3L/min 通畅，心电监护示:窦性心律，律齐，心率 57-76 次/分，血压 83-105/52-65mmhg,血氧饱和度96%-98%