安全评价机构资质申请书及材料清单.docx

安全评价机构资质申请书及材料清单 安全评价机构资质申请书及材料清单 安全评价机构资质申请书及材料清单 附件 1 安全评论机构资质申请书 及资料清单 〔 2021 版〕 单位名称〔盖印〕 ： 填表日期： 年 月 日 申请单位根本状况 单位名称 注册地点 办公地点 资质证书编号 一致社会信誉代码 〔首次申请不填〕 信息公然网址 法定代表人及 固定财产总值 联系人及 〔万元〕 工作场所建筑面积 档案室面积 注册安全工程师 专职安全评论师数目 数目 □煤炭开采业 □金属、非金属矿及其余矿挑选业 □陆地石油和天然气开采业 拟申请的法定 □陆上油气管道运输业 安全评论业务范围 □石油加工业，化学原料、化学品及医药制造业 □烟花鞭炮制造业 □金属冶炼 单位根本状况介绍 〔可附页〕 申请资料清单〔参照式样〕 序号 内 容 数目 格式 备注 1 申请资料目录〔原件〕 2 份 纸质 2 申请书〔原件〕 2 份 法定代表人亲笔署名 纸质 并加盖单位公章 3 法证人明〔复印件〕 2 份 营业执照或事业单位 纸质 法证人书等 4 截止申请之日三年内无重要违纪失期记 1 份 法定代表人亲笔署名 录的查问证明或单位申明〔原件〕 纸质 并加盖单位公章 5 法定代表人承诺书〔原件〕 2 份 纸质 法定代表人亲笔署名 6 固定财产法定证明资料或书面承诺 2 份 纸质 7 工作场所及档案室面积证明资料〔复印 2 份 纸质 房产证、租借协议等 件〕 8 安全评论师专业能力证明〔复印件〕 2 份 纸质 学历证书、职称证及 其余有关证明资料 9 有关负责证人明资料〔复印件〕 2 份 纸质 委任文件、简历、 职称证等 10 机构内部管理制度〔非受控版〕 1 套 纸质 11 1-10 项申请资料电子版 2 份 电子 光盘或挪动储存介质 注： 1. 请使用 A4幅面、纵向左边装订成册；所有复印件均应加盖公章。 此清单为资质首次申请、 资质持续申请资料清单， 其余申请事项，清单可参照履行。 申请单位法定代表人承诺书 自己  是  法定代表人，现代表我单 位承诺以下： 一、我单位自发申请安全评论机构资质。自己已经仔细学习、认识并掌握?安全生产法? ?行政允许法??行政处罚法?及?安全评论检测查验机构管理方法?等法律法例的有关规定，知悉展开安全评论工作的法律责任、义务、权利微风险。 二、自己承诺 〔单位〕知足?安全评论检测查验机构管理方法?所规定的资质条件要求，自己及单位三 年内无重要违纪失期行为， 申请资质所提交的有关资料真切、 合法、有效，并对其真切性、合法性担当相应法律责任，接受并配合有关部门对本单位展开的专业能力审察。 三、如能获准资质，本单位将严格依照法律法例、规章标准的要求展开安全评论活动，恪守执业准那么和职业道德，并对作出的安全评论报告结果担当法律责任，自觉接受应急管理部门、煤矿安全监察管理部门等行政执法部门的监察检查。 法定代表人：〔署名〕 〔单位盖印〕 年 月 日 管理人员根本状况汇总表 职业〔执业〕资格等级 姓名 职务 专业能力 及证书编号 说明：本表填写范围为申请单位各部门负责人、专职技术负责人、过程控制负责人和其余有关管理人员；假定有多名，请逐个填写。 专职安全评论师根本状况汇总表 姓名 职称 专业能力 职业资格等级 能否拥有注册安 及证书编号 全工程师资格 注： 1. 一级、二级和三级专职安全评论师请分表、逐个填写。 专职安全评论师拥有注册安全工程师执业资格证书的，请注明证书编号。 安全评论师简历表 姓 名 性别 出诞辰期 现地址 办公地点 职业资格等级 注册安全工程 及证书号码 师证书编号 身份证件号码 联系 整日制 毕业院校 学历 教育 及专业 学位 任职 毕业院校 教育 及专业 第一版学术专著、专利、科 技创建、获取科技进步奖、 发布学术论文等状况 自我申报的专业能力 及认定方式 申报专业能力证明资料 主要学习工作经历： 署名： 年 月 日 从业机构确认建议〔盖印〕 年 月 日 注： 1. 专职安全评论师应所有填写； 专业能力证明资料依据 ?安全评论师专业能力比较表? 的认定要求填报； 学习简历从大学开始〔包含大学毕业后的持续教育〕 。 申请单位装备清单 申请的 业务范围 装备名称 规格型号 生产厂家 计量检定状况 注： 1. 请依照所申请的业务范围分表逐个填写； 能支持多个业务范围的大型专用装备在知足安全评论活动需要前提下不用重复购买，但需依照申请的业务范围分别注明； 请将使用的数学模型、计算机模拟和剖析软件的版本号填写在“计量检定状况〞栏中。