11第十一次课第十章病案与医疗保险.pptxVIP

第十章 病案管理 与医疗保险 卫管系：王博回顾病案质量管理病案质量管理的标准化体系病案质量信息全面质量管理病案信息专业技术质量评估及监控指标第一节 概述保险的概念从经济角度来说，保险是分摊意外事故损失的一种财务安排。从法律意义上来讲，保险是一方同意补偿另一方损失的合同安排。同意赔偿损失的一方是保险人，被赔偿损失的另一方是被保险人。保险合同就是保险单，被保险人通过购买保险单把损失风险转移给保险人保险是以合同的形式，在结合众多受同样危险或威胁的被保险人的基础上，由保险人按损失分摊原则，预收保险费，组织保险基金，用货币形式补偿被保险人损失的一种经济补偿制度。 医疗保险是指根据立法规定，通过强制性政策法规或自愿缔结契约，由国家、单位和个人共同缴纳保险费，当参保人因疾病而导致健康和经济损失时，实施经济补偿的一系列政策、制度和办法。医疗保险是将医疗保险费集中起来建立医疗保险基金，用于支付医疗保险合同规定赔付范围内医疗费用的一种保障制度减轻人们因疾病造成的经济负担，降低或消除因疾病风险带来的经济损失，促进社会经济更好更快的发展，维护社会的安定和谐。避免“因病致贫”。医疗保险的原则强制性原则社会化原则保障性原则公平和效率相结合的原则国家、单位、个人三方面合理分担费用原则 以支定收，量入为出，收支平衡，略有结余原则强制性原则社会医疗保险是由国家立法规定其享受范围、权利、义务及待遇标准，同时强制执行的社会保险制度。任何单位及其员工都必须参加社会医疗保险社会医疗保险机构必须接受各单位及其员工参保，个人、单位和相关财政部门都要按规定交纳医疗保险费。社会化原则发展社会医疗保险的基本原则依靠社会筹集的雄厚资金才能化解部分人难以抵御的重大疾病风险和巨额疾病损失为企业及其员工创造公平的竞争环境，加强企业间共济互助，保护了社会劳动力再生产第二节 医疗保险构成要素医疗保险系统构成要素保险供方 医疗保险的提供方（医疗保险机构）保险需方 社会人群（参保人参保单位）医疗供方 医疗服务的提供方管理方 政府部门保障性原则医疗保险是以保障人们有平等的健康权利为目的参加医保的人员不论缴费多少，都有权利得到医疗保险所规定的医疗服务基本医疗是医保规定范围内的基本医疗保障服务。包括：基本用药、基本技术、基本服务、基本收费不能满足人们所有的健康需求公平和效率相结合原则医保既要体现公平，又要兼顾效率公平指医保参与人享受的基本医保待遇基本一样效率指筹集医保基金的效率我国医保制度改革实行社会统筹与个人账户相结合的原则，体现效率和公平的有机结合国家、单位、个人三方面合理分担费用原则拓展新的筹资渠道，改变以往由国家和企业单方面支付力不从心的局面有利于筹集更多的卫生资源，缓解医疗卫生费用过快增长的压力有利于消除或减轻劳动者及其家属由于患病或负伤而在经济或精神上产生的负担，维护劳动者的正常生活以支定收、量入为出、收支平衡、略有结余的原则医保费的征收原则是“以支定收”医保基金的使用原则是“量入为出”医保基金的运作原则是“收支平衡”医保未来发展的要求是“略有结余”疾病大流行时备用，急性传染病职工队伍老化时使用，慢性病第二节 基本医疗保险和其他医疗保险基本医疗保险也称社会医疗保险，由国家立法对公民实施的强制性社会保险，保证人们平等地获得适当的医疗服务基本医保的基本原则国家立法强制实施政府通过税收和缴费筹集政府负责医保计划的制定、管理和实施提供全民统一标准的医保待遇医保待遇只限于满足基本医疗需求被要求到定点医院就医其他医疗保险相对于基本医保的一个概念，在医疗保险体系中，基本医疗保险以外的所有医疗保险都属于其他医保的范畴，是国家医疗保障体系的重要组成部分。其他医保与基本医保的不同保险性质不同大多数属于商业性医保，通过签订保险合同实现作用不同不具有维护社会公平性的作用保险关系不同多投多保，少投少保，不投不保待遇水平不同只考虑保费立法范畴不同民事法律调整其他医疗保险的种类由社会医保机构单独承办大额医疗费用补助公务员补充保险（医疗补助）由社会医保机构和商业保险公司联合承办企业和单位承办职工团体补充医保工会组织承办的职工互助医保商业保险公司单独承办第三节 医保费用的支付和控制被保险方的支付方式实质上是被保险者的费用分担方式，主要是最低起伏标准方式按比例分担方式最高保险限额方式混合方式最低起付标准方式又称起付线方式或扣除法医保机构规定的医保支付最低标准，起付线以下部分由病人承担或单位分担，起付线以上部分由医保承担以服务次数作起付线时间累计金额作起付线家庭或个人医保储蓄作起付线按比例分担方式共付法，参保者与医保机构按一定比例共同支付医疗费用最常用的一种，也是现在我国医保改革中普遍采用的方法 最高保险限额方式简称限额，达到规定额度保险机构就停止支付被保险人医疗费用混合方式将上述多种费