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高处作业设施验收表 工程名称 施工单位 安全帽 作业人员均按规定正确佩戴安全帽 □ 安全带 高处作业人员均按规定使用安全带 □ 安全网 密目网张挂高度高于作业面1.5m以上 □ 绑扎牢固、网面无明显破损 □ 安全通道 出入口、地面通道上部安装防护棚，防护棚为落地式双层结构，宽度大于通道口，两侧应采取封闭措施 □ 临边防护 作业面边沿应设置连续的临边防护设施 □ 楼梯口和梯段边安装防护栏杆 □ 未砌筑墙体的建筑物楼层周边与脚手架相连处，每层均安装防护栏杆 □ 基坑周边、阳台周边、卸料平台周边、雨蓬周边、无外脚手架的屋面，均安装防护栏杆 □ 防护栏杆下边设置严密固定的高度不低于180mm的挡脚板 □ 洞口防护 水平洞口 边长＜500mm，可用竹胶板等作盖板盖住洞口，盖板固定不挪动 □ 500mm≤边长＜1500mm，必须设置以扣件扣接钢管而成的网格，并在其上满铺竹笆或脚手板，也可采用贯穿于混凝土板内的钢筋网构成防护网 □ 边长≥1500mm，四周设防护栏杆，洞口下张挂平网 □ 竖向洞口 落地式竖向洞口，用固定栅门或防护栏杆防护，下设高度≥180mm挡脚板 □ 电梯井内每层搭设硬防护，或不大于10m设置一道安全平网 □ 悬空作业 悬空作业处应设置防护栏杆或其他安全措施 □ 悬空作业人员应系挂安全带、佩带工具袋，所使用索具、吊具应经验收 □ 移动式操作平台 轮子与平台的连接应牢固可靠，立柱底端距离地面不得超过80mm □ 按设计和规范要求组装，铺板应严密，四周设防护栏杆，有登高扶梯 □ 悬挑式物料钢平台 悬挑式物料钢平台的制作、安装应编制专项施工方案，并应进行设计计算 □ 悬挑式物料平台下部支撑系统或上部拉结点，应设置在建筑结构上 □ 钢丝绳应在平台两侧各设置前后两道，固定点分别设置 □ 平台两侧必须安装防护栏杆，并在内、外侧明显处设置荷载限定标牌 □ 平台台面、平台与建筑结构间铺板严密、牢固 □ 检查 结论 □合格 □不合格 项目安全负责人（签字）： 项目技术负责人（签字）： 项目负责人（签字）： 监理工程师（签字）： 验收日期： 年 月 日 注：1、在“□”内，合格的打“√”，不合格的打“×”；缺项的留空不填。 2、每周应进行一次高处作业设施检查验收， 悬挑式物料钢平台如有位置变动时，应重新进行验收。