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高处作业安全许可证 申请部门 申请人 作业地点 作业时间 年 月 日 时起，至 年 月 日 时止 作业内容 作业高度 安全措施 作业人员 （签字） 作业人： 监护人： 高处作业审批意见： 安全主任： 年 月 日 附表： 序号 风险性分析 安全措施 备注 1 作业人员身体状况 对患有职业禁忌症和年老体弱、疲劳过度、视力不佳及酒后人员等，不准进行高处作业 2 作业人员是否知道现场危险状况 作业前必须进行安全教育 3 安全监护 指派专人监护，并坚守岗位 4 劳动保护 按规定佩安全带等，