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骨科常见疾病的诊疗指南 第一节 儿童肱骨髁上骨 【概述 】 肱骨髁上骨折是最常见的儿童肘部骨折， 约占全部肘关节损伤的 50% ~ 70%， 常见于 3 一 10 岁的儿童，以 5 ~7 岁的男孩最多见，肱骨髁上骨折多发生在手的 非优势侧。早期处理不当可致前臂骨筋膜室综合征，导致 Volkmann 挛缩，造成 终身残疾。 骨折畸形愈合形成肘内翻， 影响患儿的肘关节外观， 需行截骨术矫正 畸形。因此，肱骨髁上骨折是儿童肘部的严重损伤。 【影像检查】 肱骨髁上骨折的诊断以普通 X 线片检查为主。因肘关节肿胀和疼痛，不能完 全伸直肘关节， 拍标准的肘关节正侧位片困难。 怀疑肱骨髁上骨折时应拍肱骨远 端正侧位片。 若怀疑无移位或轻度移位骨折而正侧位片未发现骨折线， 应拍斜位 片。建议术前加照对侧肘关节，对于粉碎性骨折和陈旧性骨折常规行 CT检查。 【分类】 根据远端骨折块移位方向，可分为伸直型与屈曲型骨折。远端骨折块向后 上移位者为伸直型骨折，向前上移位则为屈曲型骨折 ;伸直型骨折又可细分为伸 直尺偏型 (远端向尺侧移位 );伸直桡偏型 (远端向桡侧移位 ) 。伸直尺偏型多见 (75 % )，可能与肌肉轴线偏内侧和受伤时多处于伸肘、前臂旋前位有关，易合并 肘内翻。伸直桡偏型虽仅占伸直型骨折的 25 %，但易伴发血管、神经损伤。 Gartland 依据骨折块移位程度，将伸直型骨折细分为三型 : 1、I 型骨折无移位 ; 2、Ⅱ型仅一侧皮质断裂，通常后侧皮质保持完整，骨折断端有成角畸形。 3、Ⅲ型前后侧皮质均断裂，骨折断端完全移位。 【诊断】 严重移位骨折容易诊断，但要注意有无其他伴发骨折和神经血管损伤。约 5%的患儿同时伴发同侧其他骨折 (通常为桡骨远端骨折 )。因而对诊断肱骨髁上骨 折的患儿，应作详细检查， 以免漏诊。查体可见肘关节肿胀， 髁上处有环形压痛， 肘伸屈时可及异常活动。 肿胀严重者， 肘后三点触摸不清。 检查时应注意有无合 . 并神经血管损伤， 并详细记录。 早期检查桡动脉搏动减弱或消失， 这是由肱动脉 被骨折近端前侧皮质压迫绷紧所致。 可试行轻柔手法复位， 以解除对动脉的压迫。 【鉴别诊断】 严重移位的肱骨髁上骨折需同肘关节脱位及其他类似损伤相鉴别， 如肱骨远 端骨骺分离、 Milch II 型肱骨外髁骨折。肘关节脱位相对少见，多见于大年龄儿 童，且多伴发肱骨内上髁撕脱骨折。 肱骨远端骨骺分离多见于 2 岁以下患儿， 国 外文献报道约 50%为虐待损伤。 侧位片肱骨髁上骨折线位于鹰嘴窝， 呈横形或短 斜形，肱骨外髁骨折线稍远，仅带有小的干骺端骨块。在正位片， Milch I 型外髁 骨折肱桡关系破坏， Milch II 型骨折肱桡关系可看似正常，但肱尺关节可有半脱 位。无明显移位的肱骨髁上骨折肿胀轻微， 有时难于同轻度移位的肱骨外髁骨折、 内上髁骨折和桡骨颈骨折相鉴别。 此时需仔细检查， 肱骨髁上骨折内外侧均有压 痛，外髁骨折和内上髁骨折压痛部位分别位于外侧和内侧，