卫生院非计划再次手术监测与管理制度.doc

卫生院非计划再次手术监测与管理制度 一、为提高手术质量，保障医疗安全，降低医疗风险，强化环节质量监管，减少手术并发症，经我院研究，特制定非计划再次手术病例管理制度。 二、本制度适用于全院所有实施手术的科室。 三、非计划再次手术的定义：指同一次住院期间，因手术或特殊诊治操作造成严重并发症，未达到手术预期效果，而不得不到手术室进行的再次手术。 四、根据《手术分级管理制度》，非计划再次手术无论属于何种级别的手术，都必须按照四级手术进行管理。该手术按实际手术级别进行考核。 五、全部非计划再次手术均按照《重大手术审批与管理制度》进行管理，必须填写手术审批表，报医务科进行审批和登记。 六、医务科建立非计划再次手术登记本，记录非计划再次手术的患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、手术名称、手术主持人等信息。 七、每一份非计划再次手术病例全部纳入医疗终末质量质控病例。 八、每月5日前各手术科室统计科室内非计划再次手术病例，并填写非计划再次手术月度汇总表。汇总表要求写出发生非计划再次手术的原因和整改意见。对当月没有发生非计划再次手术的病区，不填写此月度汇总表。 九、对本病区非计划再次手术病例发生情况进行分析总结，写出年度总结填写非计划再次手术年度总结表，每年1月5日前交医务科备案。对未发生非计划再次手术的病区仍需填写非计划再次手术年度总结表，在病区非计划再次手术的总数处填写“零”。 十、医务科每月15日前针对全院发生的非计划再次手术情况进行分析汇总，并写出发现的突出问题、下一步工作建议等向医院主管领导报告。 十一、医务科写出年度总结（每年1月30日前）向医院主管领导报告。 十二、本规定自XX年1月1日起施行。