药物治疗学：第17章 第4节 动脉粥样硬化和冠心病临床用药.pptVIP

防治原则 血脂异常防治策略（P346）： 1. 肯定他汀类药物的地位 2. 少数不耐受他汀常规剂量患者，应对措施？（5点） 根据我国现行的成人血脂异常防治指南，“严格降脂” 。 冠心病二级预防的ABCDE 用药预防也是冠心病的疾病管理中的一部分 所谓二级预防，指在有明确冠心病的患者（包括支架术后和搭桥术后），进行药物和非药物干预，来延缓或阻止动脉硬化的进展。英语国家总结为ABCDE五方面： A：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）与阿司匹林（Aspirin）。 B：β阻滞剂（β－blocker）与控制血压（Bloodpressurecontrol）。 C：戒烟（Cigarettequitting）与降胆固醇（Choles－terol－lowering） D：合理饮食（Diet）与控制糖尿病（Diabetescontrol）。 E：运动（Exercise）与教育（Education）。 P347案例分析 贝特类与HMG‐CoA 还原酶抑制剂合用致横纹肌溶解症 患者：×××，52岁，男性，家族性复合型高脂血症，行经皮冠状动脉形成术（PTCA）和冠状动脉旁路术（CABG）。因突然出现胸痛而行冠脉造影，发现右冠状动脉完全闭塞，施行PTCA和CABG 术。 血液生化学检查，总胆固醇214mg／dl，甘油三酯297mg／dl，HDL 胆固醇35mg／dl，TC 5﹒53mmol／L、TG 3﹒35mmol／L、HDL‐C 0﹒90mmol／L。诊断为高脂血症，但血清肌酐（Cr）0.9mg／dl，正常。 此后，为了预防冠状动脉硬化再次发作，服用了很多种调降血脂药物（辛伐他汀＋苯扎贝特；普伐他汀＋苯扎贝特；辛伐他汀＋考来烯胺；苯扎贝特大剂量单独使用等），但效果并不明显。 当换为辛伐他汀10mg／d，苯扎贝特600mg／d，服用4个月时，出现双肩、腰和两大腿肌肉痛。血清CK 值为1965U／L，血清肌红蛋白值为410ng／ml，高于正常值，诊断为横纹肌溶解症。这时，未出现肌肉运动、感冒等症状。停止服用辛伐他汀和苯扎贝特，患者保持安静，1周后症状消失，化验指标也正常，没有施行血液透析。 病例1：苯扎贝特和普伐他汀的联合应用 患者：×××，64岁，女性。患糖尿病、糖尿病性肾病、高脂血症。1995年开始，为了治疗高脂血症，开始服用苯扎贝特和普伐他汀，1997年6月起，开始出现肾功能低下，同年11月，84.14mmol／L，血清肌酐（Cr）4.18mg／dl，因症状加重入院。入院后检查CK 值明显升高（1178U／L），全身肌肉痛。诊断为因苯扎贝特和普伐他汀引起的横纹肌溶解症，随即停止用药。虽然肌酐清除率（ccr）0.085ml／s 下降为5.1ml／min，但BUN 和Cr 没有明显改善，3日后，开始血液透析。2日后，又施行血液吸着疗法。很快，血液生化学检查和临床指标得到改善。 贝特类与HMG‐CoA 还原酶抑制剂合用致横纹肌溶解症 病例2：吉非贝齐和西立伐他汀的联合应用 患者：×××，74岁，女性。患冠状动脉疾病、糖尿病、高脂血症。服用吉非贝齐（600mg／d）治疗高脂血症6个月，没有特别的症状。后又追加服用西立伐他汀0.3mg／d，3周后发现背部痛、肌肉无力、步行困难，入院。入院后检查血清CK 值16094I U／ml，血清肌酐（Cr）4.3mg／dl（西立伐他汀给药前Cr 为0.9mg／dl），明显高于正常值，诊断为横纹肌溶解症，随即停止用药。采用强制利尿等进行处置。 ? 贝特类与HMG‐CoA 还原酶抑制剂合用致横纹肌溶解症 药师提示 1﹒如果临床上不得不联合应用时，应从小剂量开始给药，定期检查肾功能，一旦怀疑有横纹肌溶解症的症状出现［全身疲倦感，全身或局部肌肉痛，无力感，尿液呈赤褐色，肌组织产生的酶群的变化（CK，AST，LDH，血液或尿中的肌红蛋白的上升），或血清肌酐Cr 升高等肾功能恶化指征时］，应停止给药，给予恰当的处置（使患者安静，水化治疗，利尿，必要时血液透析） 2﹒经P3A4 代谢的他汀类药物主要有西伐他汀、洛伐他汀、辛伐他汀和阿伐他汀等4 种。经3A4 代谢的贝特类有吉非贝齐和非诺贝特等，所以以上他汀类和贝特类可以产生代谢性相互作用，使肌溶解不良反应机会增加。 报道的出现横纹肌溶解症、肌病的药物组合 选择题 以下药物应用时，不易诱发血脂增高的药物是？ A. 氢氯噻嗪 B. 美托洛尔 C. 卡托普利 D. 地塞米松 E. 泼尼松 （C） 2. 以下药物中，属于是降低LDL-C的一线药物的是？ A. 非诺贝特 B. 辛伐他汀 C. 烟酸 D. 鱼油 E. 考来烯胺 （B） 3. 以下关于他汀类药物的作用叙述错误的是？ 降糖作用 抗血栓作用 稳定斑块作用 抗氧化作用 抗血管炎症作用 （A） ? ? 动