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风 险 告 知 记 录 建设单位名称 道隧集团工程有限公司 告知时间 年 月 日 工程名称 汶马高速 C22 合同段 告 知 部 门 安全部 被告知单位 高处作业人员 风 险 告 知 内 容 高空作业人员安全风险告知书 您在我项目即将从事 高空作业 工作，为了使您更好的了解该项工作中 所存在的安全风险及正确的防范措施、应急处置措施等，特编制本安全 风险告知书，请您认真阅知，如您有困难或疑惑，请及时向我们专职安 全员提出，他们将会向您耐心讲解。如您确定已清楚了解所从事工作的 安全风险后，请在下方签上您的大名并盖上手印。 一、存在的危险源及防范措施 序 危险源 潜在事故 防范措施 号 Ⅰ Ⅱ 模 板 起吊 时 应设专 人 指 挥，高空安装人员应与地 吊装、拆卸 面指挥人员保持联系，注 1 时指挥、操 物体打击 意观察起吊模板，注意避 作不当 让。吊装、拆卸作业时地 面作业区域范围内严禁人 员通行。 在模板架设前应先检查支 高处模板 模板锚固、 架、工作平台的稳固性， 2 物体打击 支撑不牢 严格安装设计图纸及时进 行连接、锚固、支撑。 模 板 拆卸 时 应有专 人 指 挥，应自上而下、按顺序 违章拆卸模 高处坠落 3 逐件拆卸，拆卸连接件前 板 物体打击 应先将模板与起吊设备连 接好。 高处作业人员应确认其无 高处禁忌；正确佩戴个人 防护不当 防护用品；水平面安全网 高 处 作 业 4 高处作业禁 高处坠落
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