住院病历质量检查标准.docxVIP

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2021-07-27 发布于江苏
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住院病历质量检查标准.docx

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检查项目缺医疗信息未填写(指空白首页)传染病漏报检查项目缺医疗信息未填写(指空白首页)传染病漏报陷内容减分标准否决项否决项否决项实得分减分理由病案首页血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误（10分）不规范书写(指书写有欠缺、缺项、漏项) 入院记录（20分）无入院记录（由实习医师代替住院医师书写入院记录视为无入院记录）入院记录未在24小时内完成无主诉主诉描述有缺陷无现病史现病史描述有缺陷主诉与现病史不符无既往史/家族史/个人史无体格检查体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征无辅助检查记录无专科检查 1/项否决项否