病历书写规范(2013).docx

病历书写规范（2013版）培训 2014年4月 基本要求 ■ 1、日期记录格式，统一采用公历制，使 用阿拉伯数字书写。如：2014-4-1或 2014年4月1日 . 2、时间记录格式，统一米用24小时计时 制 ■ 3、抢救记录补记格式。要按照补记时间 书写，但抢救记录中必须记录开始抢救 时间，具体到分钟。 七E特殊治疗、手术、临床实验 性检查和治疗等，应当由患者本人/授权 人签署知情同意书。 9知情告知范围 ■病情变化时，如病危、病重 ■各种手术、有创操作 ■麻醉方式、风险等内容 ■麻醉方式、风险等内容 1! -特殊治疗、特殊检查（是指有一定危险性，可能产生 不良后果的检查和治疗；由于患者体质特殊或者病情 危重，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗; 大期或大剂量使用激素、化疗方案、透析治疗；收费 可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗，如MRI） ■自费项冃 ■貴重药品、咼值耗材 ■输血及血液制品（如白蛋白等可签署一个疗程 的知情同意书，注明每日输注的品种、剂量和 疗程） .拒绝检査、治疗 ■出院注意事项的告知及自动出院患者的告知 .其他事项（如死亡患者，家属应签署是否进行 尸检的知情向意书。） ■特殊情况时，如患者家属拒不签署时应在病历 吊韓如记录 B违反医疗告知义务应承担的法律责任 ■《侵权责任法》第五十五条「医务人员在诊疗活动中 应、％向患者说明病情利快疗措施（口头告知）Q需要 实施手术、特殊检查、特殊治疗的、医务人员应当及 时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取 得其书面同意:：不宜向患者说明的，应当向患者的近 亲属说明,并取得其书面同意（书面吿知）? -医务人员未尽到前款义务,造成患者损*的，医疗机 构应当承担赔偿责任@ （此情形侵犯了患者的知情选 择权，不需要对患者的损害后果与医疗行为是否有因 果关系进行鉴定） 4 ■患者不具备完全民事行为能力时，应当 由其法定代理人签字； ■患者因病无法签字时，应当由其授权的 监护人签字并签署授权委托书； ■法定代理人或监护人在本次治疗过程中 多人行使授权时，应一并在委托书中签 字； ■有手印的地方一定要按手印 ■为抢救患者，在法定代理人或被授权人 无法及时签字的情况下，可由医疗机构 负责人或者授权的负责人签字。 -无法即不能，不包括瑚不愿意、拒绝、 商量或考虑等 ■不能空项、漏项（无可填写内容的，应书写一 横杠“一”） .户口地址。如是农村的要具体到“村”；如是 城镇的要具体到小区、街道、楼号、单元号、 门牌号。邮政编码尽量釆集并正确填写 ■门（急）诊诊断。指患者在住院前，由门（急） 诊接诊医师在住院通知单上填写的门（急）诊 诊断。 Js~ 务“出院诊断与入院病情进行比较, 按照“出院诊断”在患者入院时是否己具有，分为：1.有；2.临床未确定；3.情况 不明；4.无。根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。 . 1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗， 入院前已经铜靶、针吸细胞学检査明确诊断为“乳腺癌，术后经病理亦诊断为 乳腺癌。 -2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊 断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？ ”或“乳腺肿物”入院 治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳 腺纤维瘤。 ■ 3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口 期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未 能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。 -4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如： 患者岀现围手术期心肌梗死。 J ■ 病历书写时限性 丄、病历各项记录完成时限 入院记录、再次入院记录、出院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记 录、转科记录、交接班记录、手术记录、死亡记录应于患者入院、出院、死亡、转科、 术后及主管医师交接班后24小时内完成。 首次病程记录在入院8小时内完成。 抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记完成. 有创诊疗操作记录应当在操作结束后即刻完成。 术后首次病程记录在手术结束即刻完成。 (6)常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊 医师应当在会诊申请发岀后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录? (6) 死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成。 对病危患者应当根据病情变化随时书写完成病程记录(记录时间应 当具体到分钟)，至少每天完成1次记录。 对病重患者，至少每2天完成1次病程记录。 h.1对病情稳定的患者，至少每3天完成丄次病程记录。 h.1 2、病程记录中上级医师査房时间记录 患者入院第二