正确书写输血记录.pdfVIP

______________________________________________________________________________________________________________ 输血治疗病程记录规范书写 根据 《辽宁省医疗机构临床用血管理方案》 对输血治疗病程记录 的要求，结合我院实际情况， 制订了输血治疗病程记录书写规范内容 如下： 一、 当班完成输血记录。 二、 输血记录内容包括： 1、 输血前记录：输血原因，生命体征，一般状况及相关辅助检查 结果；输注血液种类及数量， ABO 血型及 RH （D ）血型； 2 、 输血后记录：输血疗效，生命体征，有无输血不良反应及救治 措施、转归。 3、 输血后 24-48 小时复查相关的辅助检查并作出效果评价，记录 到病程记录中。 4 、 手术中输血不需要另写输血记录，而是在手术记录、麻醉记录 中如实写出血量及输血量，并且手术记录、麻醉记录、术后记 录中出血量与输血量完整一致。麻醉师在输血结束后需要将输 血情况记录到麻醉单左侧的事件中。 三、 附件（举例说明） 1. 以血液病房患者为例，输血记录如下： （1）输血前记录： 日期 2016 年 9 月 23 日 时间 10:08 上级医生 xxx 输血前记录 精品资料 ______________________________________________________________________________________________________________ 患者诊断急性髓细胞白血病 M2a 型（复发） ，化验血常规示白细胞 15.1 ×10^9/L ， 红细胞 1.58 ×10^12/L ，血红蛋白 47 g/L ，血小板 4 ×10^9/L ，ABO 血型 B 型 ，Rh 血型 阳 性。目前自觉胸闷，活动后气短，周身乏力。为改善重要器官供血，改善贫血，予输注 B+ 滤白红细胞 2 单位。目前已送至病房，予地塞米松 5 毫克，输血前静推。并予静脉输注滤 白红细胞 2 单位。查体示： T ：36.5 度、 BP120/70mmHg 、P80 次/ 分。注意观察病情变化。 （2 ）输血中记录： 日期 2016 年 9 月 23 日 时间 10:23 上级医生 xxx 输血 15 分钟记录 患者输注红细胞已 15 分钟，目前无发热，无胸闷气短，无皮疹，无头晕头痛，无寒 战发作，无恶心呕吐等。查体示： BP120/70mmHg 、P82 次/ 分。予继续输注红细胞，观察 病情变化。 （3 ）输血后记录： 日期 2016 年 9 月 23 日 时间 12:50 上级医生 xxx 输血前记录 现患者输注结束， 过程顺利。 患者无发热， 无皮疹， 胸闷气短症状有所好转。 查体： T ： 36.6 度、 BP120/80mmHg 、P84 次 /分。继续观察病情变化。择期复查血常规。 2. 术中输血记录，如下： 手术医师 ;患者失血 1000 毫升，生命体征不平稳，予输 B 型红细 胞悬液 800 毫升，输血过程顺利。 麻醉师： 10:11 患者生命体征不平稳，予输 B 型红细胞悬液 800 精品资料 _______________________________________________________________