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健康申报单 一、一般情况 1. 受种者姓名： ；性别：□男 □女 出生日期： 年 月 日 身份证号： 联系电话： ;单位： 2.现住址：____省____市____县（市、区）___乡（镇、街道）___村（小区） __________ 二、流行病学史 前14天，受种者（陪同人员）是否有以下情况： 1.是否境外回国或去过国内外、高风险地区？ ￡是 □否 2.是否接触过来自境外或国内中、高风险地区的人员？ □是 □否 3.是否接触过新冠肺炎确诊病例、疑似病例和无症状感染者？ □是 □否 4. 是否接触过发热、咳嗽等症状人员？ □是 □否 三、受种者健康症状 受种对象前14天健康监测情况，是否出现过如下症状： 1.发热：□是 □否 2.咳嗽：□是 ￡否 3.其他呼吸道不适，￡是（具体为__________） ￡否 四、受种者家人/同住人员前14天健康状况 家人/同住人员是否有出现发热、干咳等症状者：□是 □否 如有，请描述患者姓名、与申报人关系及诊治情况__________________ 申报人签名: 日期: 年 月 日