托幼机构卫生保健服务申请书【模板】.docxVIP

托幼机构卫生保健服务申请书 申请单位:XXXX幼儿园 申请日期:2021年10月10日 黑龙江省卫生厅制 申请单位 XXXX幼儿园 园所性质 事业V、企业、集体、个人、其他 单位负责人 XXX 园所类别 一级V、二级、三级、级外园 法定代表人 XXX 制式 寄宿制（全托）、全日制（日托）V 单位地址 ?,市 XXXX 班型（个） 大班中班寸_小班、混合 班 联系电话 (M58-XXXXXX 固定资产 10万 职工人数 50 使用面积 300 m 教师人数 40 操场面积 100 m 从事卫生 保健技术 人员数 2 保健室使用面积 30 m 拟招收 儿童数 200 卫生室使用面积 10 m 原卫生保健 合格证号 厨房使用面积 50 m 申请许可项目：儿童卫生保健技术服务 申报材料：2份 必威体育官网网址要求： 收到日期: 编号 材 料 名 称 页 数 1、 托幼机构卫生保健技术服务许可书面申请 2、 符合教委托幼机构设置规划，同意筹建的批件 3、 托幼机构平面布局简图 4、 有关保健医（员）的《托幼机构卫生保健人员技术考核合格证》 《医师执业证书》、《护士执业证书》《黑龙江省专业技术职务资格证》 及学历证书（毕业证）或人事部门承认的同等学历证明 5、 托幼机构各项规章管理制度 6、 卫生消毒制度 7、 保健室基本设备、医疗用品、常用药品一览表 3、从业人员一览表 从业人员健康证明书 10、 其他 ，申报材料一式三份 现场 审查 意见 负责人章 年 月 日 卫生 评价 意见 员责人童 年 月 日 卫生 行政 部门 主管 处室 寛见 负责人竟 年 月 日  卫生 行政 部门 寛见 负责人童 （公章） 年 月 日 许可 证号 及有 效期 限 批准文号： 许可证号： 有效期限： 年 月 日至 年 月 日 发证日期： 年 月 日