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2021肺癌脑转移放射治疗方式及进展(完整版) 2021年，美国有176.2万新确诊的癌症病例，并有60.7万人死于癌症 或其相关事件.肺痙的发病和死亡人数最高，占癌症死亡人数的1/4。 约30%-50%的肺癌在病程中出现脑转移，在小细胞肺癌(SCLC)中甚至 超过了 50%。随着诊断技术及综合治疗水平的提高，患者的生存期延长， 肺癌脑转移的发生率也在上升。肺癌脑转移预后极差，自然平均生存时 间仅1 ~2个月。近年来随着靶向以及免疫治疗药物相继研制成功，肺癌 原发灶局部控制率得以提升，因此对其脑转移的治疗更加关注。现将肺 癌脑转移放射治疗(以下简称放疗)方式及逬展进行综述。 01 全脑放射治疗 全脑放疗(WBRT)是脑转移最为基础的放疗方式。对于多发脑转移患者 (通常指病灶数＞ 3) , WBRT可以使中位生存期延长至3 ~ 6个月，并有 10% ~ 1 5%的患者生存时间超过1年。WBRT使约60%颅内肿瘤退缩， 并改善了患者的神经系统症状及预后。 WBRT最常用的分割形式为30Gy/10t Meta分析得出，高于30Gy/10f 的生物剂量不会改善患者的总生存率(OS)、症状控制率和神经系统功能 (NFI),而小于此生物剂量则会使患者的。S和NFI获益减少。对于递归 分隔分析(RPA)分期高、分级预后评估(GPA)评分低的预后较差的患者， 20Gy/5f的分割方式在临床上可以作为次选方案(n = 333，其中肺癌211 例,占 63.4%)。 Aoyama等报道在脑部病灶立体定向放射外科(SRS)/立体定向放疗(SRT) 后联合WBRT较单纯的SRS/SRT虽然可以获得更好的颅内局部控制率， 但OS无差异,亚组分析仅在GPA评分高、预后好的患者中带来生存获 益.且神经认知功能损伤发生率增加。为了降低WBRT对患者神经认知 功的影响，Gondi等利用调强放疗(IMRT)行保护海马的WBRT(HA - WBRT)。HA - WBRT比WBRT减少了神经干细胞80%的照射剂量,并 使其余脑实质所受剂量不变。HA - WBRT不影响患者生存时间和低剂量 区复发率，但减少了神经认知功能的损伤，提高患者近期和远期的生活 质量。此外，容积旋转调强放疗(VMAT)和自动治疗计划系统(aTPS)具有 进一步减少海马区的照射剂量、提高其余脑实质所受剂量的均匀性、减 少在正常脑组织中产生不必要的热点(hot spot)等诸多优势。目前HA- WBRT还未被常规推荐，但VMAT和aTPS的出现将显著提高HA- WBRT在临床上的地位,并有望成为新的标准治疗。 以美金刚(memantine)和多奈哌齐(donepezil)等为代表的各种药物对 改善WBRT造成的神经认知功能障碍的临床研究正在进行。一项随机双 盲对照实验得出，在WBRT前和期间服用美金刚可以推迟患者神经认知 功能下降发生的时间，延缓记忆能力、执行能力和处理信息能力下降的 速度。有学者将乙酰胆碱酯酶抑制剂-多奈哌齐用于脑部放疗后的患者， 使患者认知功能障碍出现的几率降低。美金刚联合普通WBRT或HA- WBRT的三期、随机、双臂的临床试验（NC正在进行中，预 计2023年将获得初步的结果。 02 立体定向放射治疗/立体定向放射外科 SRT/SRS是一种定位精准、靶区剂量高、剂量变化梯度大且对周围正常 组织损伤小的放疗方式。对于《4个的寡转移病灶，SRS可以取代WBRT 成为此类患者的标准治疗。对于可以进行外科切除的脑转移患者，SRS 与手术相比已经取得了相似的预后结果，并可以获得更高的局部控制率。 Mahajan等对于1 ~3个脑转移灶完全切除的患者行残腔SRS，得出可 显著降低局部复发率? SRS的单次边缘剂量与肿瘤的最长径成反比，目前较为认可的方案为:对 最长径＜20mmx 21 ~ 30mm、31 ~ 40mm的肿瘤,分别给予24Gy、 18Gy和15Gy的剂量。近年也有学者提出，对最长径＜10mm、10- 25mm、＞ 25mm的病灶，推荐剂量分别为22~25Gy、20Gy、18Gy。 Andrews等报道,脑转移病灶数为1 ~ 3的患者在WBRT后加用SRS , 可使治疗后6个月的局部控制率和KPS评分提高，且在单发病灶的患者 中得到了生存获益（n = 333 ,其中肺痙211例，占63,4%）.脑转移数目 1 ~ 3个患者WBRT后加用SRS对GPA评分为3.5 ~ 4.0患者有生存获 益，但对绝大多数GPA评分＜3.5的患者，并不能带来生存获益（n = 331 , 其中肺癌211例,占63.7%）。 Yamamoto等根据脑转移数量将患者分为单发(n=455)、2~4个 (n = 531)和5~ 10个(n=208)三组，三组患者的简易智力状态检查 (