《慢性意识障碍诊断与治疗中国专家共识》(2021)要点.docxVIP

《慢性意识障碍诊断与治疗中国专家共识》(2021 )荽点 意识障碍(DoC)是指各种严重脑损伤导致的意识丧失状态，如昏迷、檀物 状态(VS)和微意识状态(MCS)O慢性意识障碍(pDoC)是指意识丧失超过 28d的意识障碍。脑夕筋是pDoC的首位病因,非外伤病因主要包括脑卒 中和缺氧性脑病(如心肺复苏后、中毒等)。pDoC发病机制目前尚不十分 清楚，一般认为丘脑-皮层和皮层-皮层连接的破坏是主要原因。中央环路 假说提出丘脑-额叶-顶、枕、颤叶感觉皮质的连接是意识的基本环路，该 环路完整性的破坏将导致pDoC0 pDoC患者存活时间一般为2~5年， 其中VS患者意识恢复较困难，MCS患者有较好恢复潜力。近年来，对于 DoC残存意识的检测、病理机制特征、临床诊断、预后判断及治疗等领域 均出现了较多进展。 —、pDoC的诊断与评估 (―)诊断定义 pDoC包括VS和MCS。VS指保存脑干基本反射及睡眠-觉醒周期,有自 发睁眼或刺激睁眼，但无意识内容的状态。MCS指严重脑损伤后患者出 现具有不连续和波动性的明确意识征象；MCS指临床上出现视物追踪、 痛觉定位、有方向性的自主运动,但无法完成遵嘱活动；MCS+指出现了 眼动、睁闭眼或肢体的稳定遵嘱活动，但仍无法完成与外界功能性交流， 或不能有目的地使用物品。 【推荐意见】：正式的病案系统及法律文书中，建议统一使用ICD-10 诊断，即“持续性楫物状态”。一般性医学文件及学术交流中，建议使用意 识状态+时间，如：MCS 3月，VS6月等。 （二） 临床行为评估 pDoC患者评定要点是通过鉴别对刺激的反应是反射性，还是来自部分觉 知能力参与的主动行为，来确定患者的意识水平。 pDoC程度评定量表： pDoC结局评定量表： 【推荐意见】：采用CRS-R作为pDoC检查与评估的标准临床量表。 使用CRS-R作为预后评估首选工具，GOS-E作为预后评估的辅助量表。 （三） 神经影像学评估 MRI : 正电子发射计算机断层显像: 神经电生理评估 标准脑电分析： 经颅磁刺激联合脑电圏： 诱发电位: 【推荐意见】：由CRS-R量表、多模态脑成像技术及神经电生理技术 联合的综合评估体系可减少临床误诊，提高预后预判。必须进行的评估项 目包括多次的CRS-R量表评分、头部MRI、EEG ;应该进行的评估项目 为fMRI、MMN、qEEG ;对提高诊断准确性有帮助的评估项目为正电子 发射计算机断层显像(PET-CT). MRI、TMS-EEG. ABR、SEP。 二、pDoC的治疗 pDoC目前缺乏确切而有效的治疗方法。 (―)药物治疗 目前尚无足够的证据支持使用药物能提高pDoC患者的意识水平。有报道 显示一些药物〔金刚烷胺、哩毗坦、鞘内巴氯芬（GABA受体激动剂）、澳 隐亭、左旋多巴、咪达哩仑、莫达非尼和纳美芬等。哌甲酯、拉莫三嗪、 舍曲林和阿米替林等〕可pDoC患者身上观察到暂时或长期的改善。 常用辅助药物包括神经营养与扩血管药物两个大类。中医中药通过辩证施 治，施以醒脑开窍的单药或组方（如安官牛黄丸等），虽在国内临床经常使 用，但机制及疗效均缺乏充分证据。 （二） 高压氧治疗 高压氧治疗可提高脑组织氧张力，促进脑干网状结构上行激动系统的兴奋 性，促进开放侧支循 环，有利于神经修复、改善认知,是pDoC治疗中广泛使用的一种方法， 建议在pDoC早期1 ~ 3月开始实施，具体治疗次数尚无定论。 （三） 神经调控治疗 神经调控治疗是通过特定的设备，有针对性地将电磁刺激或化学刺激物输 送到神经系统特定部位,来改变神经活动的治疗方法，包括无创与植入方 式。由于直接参与了神经环路的功能调制，又具有可逆可控的优点，近年 来在难治性神经系统疾病的治疗中扮演越来越重要的角色。 1-无创神经调控治疗： 2.有创神经调控治疗： （四）并发症治疗 颅骨賊： 脑室扩大与脑积水: 阵发性交感神经过度兴奋: 癫痫: 疼痛与精神异常： 深部静脉血栓： 其他并发症： （五）康复治疗 pDoC的康复从2个角度考虑,一是有助于患者整体功能状况的维持，减 少并发症，为患者意识的恢复及恢复后可能的重返家庭、社会做好准备； 二是采用各种康复技术促进意识的恢复。康复实施过程本身就包含了各种 感觉刺激,有助于提高上行网状激活系统、皮层下、皮层的兴奋性。 1-运动功能障碍的康复： 吞咽功能的康复： 呼吸功能的康复： 感官及环境刺激疗法： 音乐治疗： 中国传统康复疗法： 三、pDoC诊疗的体系建设及伦理 pDoC的诊疗是一个涉及多学科的过程。从患者意识水平的诊断与评估, 到多种干预手段的实施及疗效评定，需要多学科协同进行。推荐在学科建 设中确立多学科联合，协同诊疗的组织构架，加强跨领域协作，共同推进 pDoC的诊疗进步。 pDoC诊疗过程中应该遵循四大基