控烟监督员、巡查员工作定期监督与巡查记录表.pdfVIP

里仁镇东坑卫生院 创建“无烟单位”控烟监督员工作记录表 监督日期： 年 月 日 监督员： 项 目 科室内外 科室内外 禁烟标识 对吸烟人员有 无人员吸烟 无烟具烟蒂 醒目无缺失 劝阻指导 科 室 办公室 全科门诊 1 全科门诊 2 收款室 药房 护办室 公卫办公室 预防接种室 有打√，没有打× 1 / 5 里仁镇东坑卫生院 创建“无烟单位”控烟巡查员工作记录表 科室名称 填写日期： 年 月 日巡查员： 1．是否看到科室负责人在办公区域吸烟？ 是 否 2 ．是否看到科室成员中有人在办公区域吸烟？ 是 否 如是，有 人吸烟 2 ．是否看到有人劝阻吸烟？ 是 否 3 ．是否看到有来访者在科室吸烟？是 否 无来访者 4 ．是否看到有人劝阻来访者吸烟？是 否 无来访者吸烟 5 ．是否看到该科室成员中有人敬烟？是 否 6 ．是否看到该科室成员中有人接受别人的敬烟？ 是 否 7 ．是否看到该科室成员在该科室办公区域以外的其他公共场所 吸烟？是 否 8 ．科室范围内是否有明显禁烟标志？ 是 否 9 ．科室范围内是否看到烟头？ 是 否 10．科室范围内是否摆放烟具？ 是 否 11．科室范围内是否闻到烟味？ 是 否 12．科室负责人是否有人吸烟？是 否 13．科室负责人是否有人戒烟？是 否 14．科室其他成员是否有人戒烟？是 否 15．是否组织职工学习控烟知识？是 否 如有，是否有记录？是 否 16．其他，请填写 。 附注： 2 / 5 劝阻吸烟工作记录 日期 吸烟人员 劝阻人 劝阻效果 吸烟地点 3 / 5 控烟考评奖惩记录表 日期 被考评人 考评情况 奖惩情况