颈肩腰腿痛专科病历书写ppt课件[文字可编辑].pptVIP

颈肩腰腿痛专科病历书写 主讲：聊城永衡康复医院院长谭祥跃 LOGO 第一节 病历书写的基本要求 病历是医务人员在诊疗中的医疗文件。它既是确定诊断及制定治疗 和预防措施的依据，也是总结医疗经验，充实教学内容和进行科研的 重要资料 ; 同时还是解决医疗纠纷、判定法律责任、医疗保险等事项 的重要依据，完整的病厉还可深刻体现出医疗质量、医疗作风和医疗 水平的高低因此，为了提高病历质量，医护人员必须以极端负责的精 神和实事求是的科学态度，严肃、认真地书写病历。 ? 病历书写应遵循以下基本要求 : ? (1) 各项记录必须按规定格式认真书写，内容真实、完整，记录及 时，语句简练，重点突出，层次分明，字迹清楚，使用标点准确。 ? (2) 病历必须用蓝黑钢笔书写 ( 指定用其他颜色笔填写者除外 ) ，一 经书写完毕不得随意涂改、挖补或剪贴。凡必须修改的记录一律用 红色墨水笔，如一页中涂改超过二处或字迹潦草、出行、跨格等， 应重新抄写。 ? (3) 内容记录一律用中文简化字 ( 计量单位、符号以及处方等除外 ) 。 应按照国家语言文字工作委员会 1986 年 10 月 10 日发布的《简化字 总表》的规定书写，不得杜撰，避免错别字。 ? (4) 西医疾病的诊断及手术名称应是统一、公认的。符合疾病命名 规定的标准名称。要依据国家标准《疾病分类与代码》 ( 必威体育精装版版 ) 书 写，未列出的我国地方病以全国高等医药院校规划教材的名称为准。 中医术语的使用依照中华人民共和国国家标准《中医临床诊 疗术语》 ( 必威体育精装版版 ) 、《中医病证分类与代码》 ( 必威体育精装版版 ) 和中医药行 业标准《中医病证诊断疗效标准》 ( 必威体育精装版版 ) 等有关标准规范，中药 名称的使用依照《中华人民共和国药典》 ( 必威体育精装版版 ) 。 (5) 计量单位一律采用《中华人民共和国法定计量单位》 (6) 各项记录必须有完整日期，按“年、月、日“顺序填写 ( 例 1991. 11. 27) 。必要时应加注时间，上午用 AM 代表，下午用 PM 代表，中午 12 时为 12N, 午夜 12 时为 12MN 。 (7) 各项记录结束时医师必须签全名或盖章，并清楚易认。 (8) 住院病历由住院医师书写，主冶医师审查修改并签字 ; 如系 进修医师书写，必须经住院医师在全面了解病情的基础上，进行审 查修改并签字，同时住院医师另写住院记录。 正确的病史和检查是医师对疾病做出正确诊断所必需的重要临 床资料，而要获得正确的病史和检查结果，临床医师必须对与颈肩 腰腿痛病相关的解剖、生理功能及各种病症的临床表现有较深刻的 了解，熟练掌握和正确运用各种检查方法，并能将取得的病史和检 查结果进行综合分析和判断。因此，医师的业务素质和工作态度是 取得正确的病史和检查结果的首要因素。一个言语简单生硬、对患 者的疾病表现得漠不关心的医师，是很难得到患者信任的。只有使 患者感到你很关心他的疾病，并想尽力帮助他，他才能和你充分合 作，从而使你获得详尽、正确的病史。病史应尽量由患者自己按时 间顺序叙述，对于表达病痛语言能力不强、不精确者，医师要灵活 地加以启发、诱导切不可表现出不耐烦的态度或粗暴地打断患者的 话，这样做常常会使患者更为紧张而表达不清。 对于与患者的疾病可能有关而患者未能讲述的病史，医师应 追加询问。有时一个细节的疏漏，就可能导致判断错误。 病史的采集对颈肩腰腿痛的诊断具有与临床检查同等重要的 意义，不可厚此薄彼，均应重视。 ? 三、现病史 现病史是颈肩腰腿痛病史采集的重要部分，对疾病诊断有着非常重 要的作用。其采集应围绕主诉系统记录患者从发病的第一个症状起，到 就诊时为止，整个疾病发生、发展、变化的全过程及其诊疗情况。如反 复发作多年的慢性疾病，现又发病而就诊，则应从第一次出现症状开始 ，描述其反复发作、演变和诊疗情况的全部经过。如果两种或两种以上 疾病同时发病，应分段记录。一般应询问如下几方面情况： ? ( 一 ) 起病的情况与患病的时间 颈肩腰腿痛的起病或发作都有各自的特点，详细询问起病的情况对 疾病病因的探索具有重要的鉴别作用。有的病症起病急骤，如急性腰 臀软组织扭伤、颈部扭挫伤等 ; 有的病症则起病缓慢，如肩关节周围炎 、颈椎病等。颈肩腰腿痛病的发生还常与某些因素有关，如落枕往往 与睡眠时枕头高低或睡眠姿势不合适有关。第 3 腰椎横突综合征、梨状 肌综合征的发生常与神经的受压与刺激有关。患病的时间是指起病到 就诊或入院的时间，首次发病的时间应与主诉所记录的时间相一致。 如先后有几个症状则需按顺序询