附件4：烟台市学校师生健康备档卡.docxVIP

填报人承诺： 填报人承诺：我已阅知本备档卡所列事项，并保证填报内容正确属实。若有漏报、瞒报、谎报，愿按有关规定接受处理。同时，本人保证遵守各项防控规定，并配合落实各项措施和要求。 附件4 烟台市学校师生健康备档卡 姓名 性别 出生年月 身份证号码 身份类别 联系方式 详细住址 本人电话号码 紧急联系人电话 省 市 县（市、区） 街道（镇、乡） 门牌号 近14天身体状况 返回烟台居住时间 近14天内返回烟台所乘交通工具 申报日前14天内，个人有无“可疑接触” 个人及共同居住人是否有下列不适症状 自驾车 长途汽车 火车/高铁 飞机 轮船 2-5请申报日期及班次号 工具： 日期： 月 日 班次座号： 无 有（共 人），其中： ①发热 （共 人） ②干咳 （共 人） ③乏力 （共 人） ④呼吸急促（共 人） ⑤胸闷 （共 人） ⑥其他（请注明） 填写说明：请按照（）内规定选项填写，或在“ ”处填上真实的内容。 填表人签字： 家长签字： 填报日期：2020年 月 日 填报说明： 1.“身份类别”一栏，应根据实际情况填在编教职工、学校聘用人员、服务外包人员、校内经营单位聘用人员、校内家属区居住人员和在校学生，学生还需要填报所在年级、专业和班级。 2.“近14天身体状况”一栏，应如实填写发热、乏力、干咳、腹泻、结膜红肿、胸闷及其他状况，发热的请同时填写具体温度和发热日期。 3.“返回烟台居住时间”一栏，如14天内未曾离开烟台的填报无，14天内返烟的请填报出行地区和返烟日期，至今滞留外地的填报滞留地区。 4.“申报日前14天内，个人有无‘可疑接触’”一栏，如果近14日内有“可疑接触”，请按照以下分类填报，去过湖北、黑龙江、吉林、境外，与确诊或疑似病人有过密切接触，与疫情防控重点地区外来人员有过密切接触，居住的单元楼栋有确诊病人或密切接触者；如果近14日内未有“可疑接触”，请填“无”即可。