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COPD的诊治（病例讨论） 病例讨论 呼吸内科 COPD的定义 COPD是一种常见的可以预防和可以治疗的疾病，其特征是持续存在的气流受限。气流受限呈进行性发展，伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加。急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。 COPD的诊断 询问病史 症状体征 肺功能检查 影像学检查 其他生化检查 COPD患者的常见症状 慢性咳嗽 咳痰 气短或 呼吸困难 COPD 症状 喘息和 胸闷 慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版) COPD: clinical course A continuous disability attributed to decline in lung function? 7 体征 桶状胸 肺功能检测 第1秒用力呼气容积 （FEV1）：在1秒内你能把肺内气体排出的容量 用力肺活量（FVC）：你能呼出气体的最大容量 FEV1/FVC的比值是评价轻度气流受限的敏感程度 FEV1占预计值的百分比是中、重度气流受限的良好指标 FEV1/FVC 70% FEV1 80%预计值 FEV1/FVC 70% 50% FEV1 80%预计值 FEV1/FVC 70% 30% FEV1 50% 预计值 FEV1/FVC 70% FEV1 30% 预计值 或 FEV1 50% 预计值 +慢性呼吸衰竭 COPD的严重程度分级 I: 轻度 II: 中度 III: 重度 IV: 极重度 X线检查 COPD患者的肺含气量增多 两肺野透亮度增强 肺纹理减少、纤细、稀疏和变直 COPD患者的肺容积增大 胸廓前后径增宽, 肋骨平直、肋间隙增宽， 膈肌下降且变平, 心脏呈垂位心影狭长 医生通过胸部x光片可以了解病人肺部情况 CT检查 CT检查一般不作为常规检查。 但CT检查有助于COPD的鉴别诊断 高分辨率CT(HRCT)对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量，有很高的敏感性和特异性，对预计肺大疱切除或外科减容手术等的效果有一定价值 CT显示在肺上裂出现超射线透射性，这是由于供血不足和散发性的肺疱形成 血气分析 作为检测呼吸衰竭的指标 血气分析异常首先表现为轻、中度低氧血症。随疾病进展，低氧血症逐渐加重，并出现高碳酸血症 呼吸衰竭的血气诊断标准为：静息状态下海平面吸空气时PaO260 mmHg，或者伴有PaCO2增高50 mmHg 其他生化检查 血液检查：医生通过检查血液中与炎症相关的因素，判断COPD的病情。在COPD的急性发作期白细胞总数及中性粒细胞增高 痰液检查：医生通过痰液检查发现病人肺部细菌感染情况。在COPD急性发作期痰液多为脓性，培养可见肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等生长 确认COPD的关键点 肺功能测定是诊断和评价COPD的金标准， FEV1/FVC70%是COPD的重要提示 有接触危险因素的病史，尤其是长期吸烟 有长期咳嗽、咳痰和气短等症状的表现 还有可能出现影像学、生化检验的相应改变 COPD的治疗 戒烟和自我管理教育 支气管扩张剂 吸入性的糖皮质激素 肺康复 吸氧治疗 手术 根据病情的严重程度而采取相应措施 药物治疗 目前尚无治疗COPD或改善肺功能的药物 药物治疗主要用于缓解COPD的症状，以及治疗加重COPD的呼吸道感染 不同类药物的联合治疗有利于COPD症状的缓解 支气管扩张剂 糖皮质激素 缓解COPD的症状： 呼吸困难和炎症 抗生素 治疗COPD的呼吸道感染 支气管扩张剂的分类 支气管扩张剂 抗胆碱能类药 长效和短效 β2受体激动剂 长效和短效 茶碱类药 选药原则：首选抗胆碱能药物，其他两类为次选；长期规律应用，短期按需应用 抗胆碱能类药 机体受刺激（如吸烟）后，会产生化学“信使”-乙酰胆碱，致使呼吸道收缩 抗胆碱能类药物能阻挡乙酰胆碱的作用，使肌肉组织放松，呼吸道保持畅通状态 抗胆碱能类药物作用于部分副交感神经，控制呼吸道松紧 此外，抗胆碱能类药物还可降低COPD急性加重期的发病率 抗胆碱能类药物包括： 长效：噻托溴铵 短效：异丙托溴铵 咳嗽 口干 恶心 头痛 潜在副作用 β2受体激动剂 β2受体激动剂通过刺激交感神经系统相关的受体，松弛呼吸道周围组织中的肌肉而发挥作用。 分长效和短效两类：短效药多用于气短发作的急救药；长效药通过一天两次的使用，长期控制呼吸道畅通。 短效：特布他林、沙丁胺醇 长效：沙美特罗、福莫特罗 咳嗽 口干 恶心 头痛 短效 心率加速；紧张 震颤；口干舌燥 血压升高；肌肉力量减弱；血钾下降 潜在副作用 长效 头痛 上呼吸道感染 鼻咽炎 咳嗽 糖皮质激素 吸入性的糖皮质激素并不适宜直接用于COPD治疗 临床上可进行6周-3个月的激素