学生健康档案表.pdfVIP

石 门 楼 中 学 学 生 健 康 档 案 表 家庭电话： 父亲姓名 学 班级 ___________ 姓名 手机号码： _ 生 性别 ____ 民族 _____ 母亲姓名： 基 出生年月日： ___ 年 月 日 手机号码： __ 本 身分证号码： _________________________ 其它联络人： __ 资 籍贯： 省 ___ 市_______ 县 联系电话： __ 料 通讯地址： ___________________________________ 家长是否与学生同住一处，请在“□”内打√ : □是□否 一、你现在的身体状况如何？请在“□”内打√。 □健康□重大疾病□重大伤害□特殊疾病 疾病类别 发生时间 目前状况 □心脏病 □肾病 □糖尿病 □癫痫 □脑炎 □高血压 □贫血 □白血病 □血友病 □精神疾病 □甲亢 □输血史 学 仍治疗中 □结核病 □胃溃疡 □哮喘病 生 二、你孩子现 _____ 年____ 月___ 日 己痊愈 □肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚） 健 在或曾有下列 □其它─请注明疾病名称 ___________________ 康 病症吗？ 史 请在“□”内 打√。 □手术史 仍治疗中 ______ 年____ 月___ 日 手术名称： __________________________ 己痊愈 □药物或食物过敏史 ____________________ □过敏药物及食物名称： _________________ □残障者请注明部位及级别： _______________________ 家长签字：