武警后勤学院附属医院白癜风治疗中心疗效观察表.docVIP

o 2 3 *^?70 1 厘来 2 3 4 5 6 7 8 天津武警后勤学院附属医院白瘢风治疗中心疗效观察表 为全面掌握病情，请您按时间准确填写患者病情，或者打勾，以便准确制定或者调整治疗方案 姓名 性别 年龄 职业 手机 永久通讯地址 邮政编码 白斑部位（配照片最好）头皮眉区白毛面口角唇颈胸腹背腰臀会阴腋上臂前臂手背手掌股小腿足背唇红外生殖器乳头肛周白斑分布：双侧单侧晕痣（黑痣周围有白斑）：有无全身状况：睡眠精神压力出汗冷热呼吸面积1级2级3级 白斑部位（配照片最好） 头皮眉区白毛面口角唇颈胸腹背腰臀会阴腋 上臂 前臂手背手掌股小腿足背唇红外生殖器乳头肛周 白斑分布：双侧 单侧 晕痣（黑痣周围有白斑）：有无 全身状况：睡眠 精神 压力 出汗 冷热 呼吸 面积 1级 2级 3级 4级 I I 1个手掌大 5 ［手掌 半h身子 全』 过敏 血糖 血压 其他疾病 级 消化 稳定期不扩大， 无新 A 活动期 出现新皮损或者原有皮损扩大 -1 0 年 1 6丨月 3丨月. 评分: 发病季节：不明，春，夏，秋，冬 病期：—月 最初发病于： 最初发病于：—年—月 就诊时间 面积 分级 变化 评分 好转：部分白斑消退或有色素 稳定：无变化 发展：扩大或出现新皮损 睡眠、精神、 压力、出汗、 冷热、消化 呼吸、过敏、 血糖、血压、 及其他疾病 年 月 日 年 月H 年 月H 年 月 日 年 月 日 年月 日 年 月曰 年 月曰 天津武警后勤学院附属医院白瘢风治疗中心疗效观察表 为全面掌握病情，请您按时间准确填写患者病悄，或者打勾，以便准确制定或者调整治疗方案 姓名 性别 年龄 职业 手机 永久通讯地址 邮政编码 口班部位（配照片最好）：头皮泪区白毛面口角唇颈，胸腹背腰臀会阴 腋 上H馆 『?背F-S IK小腿足背唇红外生殖器乳头肚周 门斑分布：双侧单侧呆痣（黑痣周围的白斑）:直无消化呼吸过敏血糖血压 其他疾病面枳 级1级2级 门斑分布：双侧 单侧 呆痣（黑痣周围的白斑）:直无 消化 呼吸 过敏 血糖 血压 其他疾病 面枳 级 1级 2级 3级 4级 | 1 1 1个手掌大 5*手节 半个身子 全b 最初发病于：_ 年 .月 发病季节 不明，春，夏，秋，冬 S 桔神 压力 冷热 ；i 全身状况:睡眠 诱因 月 稳定期不扩大，无新 1 A 活动期出现新皮损或者原有皮损扩大 -1 U 年 」月 J月1 .5月！ 评分: 就诊时间 而枳 分级 变化 评分 好转:部分白斑消退或有色素 稳定：无变化 9? 发展：扩大或出现新皮损 睡眠、精神、 压力、出汗、 冷热、消化 呼吸、过敏、 血糖、血压、 及具他疾病 年 月曰 年 月曰 年 月曰 年 月曰 年 月曰 年 月 日 年 月曰 年 月曰 o 1曲申？ ? A ?? 7 0 米 2 3 J 5 6 7 ft 9 1O 天津武警后勤学院附属医院白瘢风治疗中心疗效观察表 为全ifri掌握病情，请您按时间准确填写患者病惜，或者打勾，以便准确制定或者调整治疗方案 姓名土青 性别 弔 年龄3N 职业遅宝-手机堆沁如2 永久通讯地址禱市3魏匹万幷机郦属!藹刁］划邮政编码？oo彳00 白斑部位（配照片最好）：次萨隔区白毛區宅唇颈胸腹背腰臀会阴腋 占擀ii俏 手背『?学股小腿足背唇红外生州器乳头肛周 白斑分布：咚脚单侧 朵痣（黑痣周田有口斑）：有$ 全身状况：睡眠屈谢粘神诫单裤力Z作狱岀汗阳理 冷热俾热、消化便耕 诱因喙瓯面枳2级发病季节：不明，春,幺秋，冬 病期：右 诱因喙瓯 面枳2级 发病季节：不明，春,幺秋，冬 病期：右月 呼吸 过敏 血WI 血压 其他疾病卫力 最初发病于迦1二年孑_刀 评分： 稳定期不扩人.无新 ■ n 活动期出现新皮损或者原有皮损扩 k r J J1 -1 U 年 』月 ■ 月 1 .5 诊时 就诊时间 而积 分级 变化 评分 好转：部分白斑消退或有色索 稳定：无变化 发展；扩人或出现新皮损 「睡眠、精神、 压力、出汗、 冷热、消化 呼吸、过敏、 血糖、血压、 及其他疾病 2 4 年 月曰 年 月曰 年月曰 年 月 日 年 月 日 年H日 年 月曰