大兴区基层医疗机构依法执业自查用表.doc

附件1 大兴区基层医疗机构依法执业自查自纠表 单位名称： 法人/负责人： 单位地址： 联系电话： 联系手机： （用于短信通知相关工作的联系方式） 机构级别：医院口（一级□二级口） 门诊部口诊所口其他： 机构类别：综合类口专科□（内科口 口腔口 中医口肿瘤口骨科口 肛肠口） 床位数：有口 （ 张）无口； 第一部分：基本情况 1、 医疗机构法定代表人（或负责人）: ,性别: ,年龄—,学历 , 专业 ;从事管理工作年限： ;有无医学背景：有口 无口 2、 如日常主要负责人与上述法人（或负责人）为同一人，可不填下项。 主要负责人： ，性别： ，年龄 ,学历— 专业： 以往职务： ,从事管理工作年限: 3、该医疗机构执业许可的有效期限： 年 月 日 批准的诊疗科目： 4、2011年接诊人数： 第二部分: 第二部分: 、许可情况: 出目 超科 内科 外科 口 腔 妇科 中医 B 超 检验 [1 产前诊断 计划生育 助产 临床用血 \)/ /(\ 他 也八 （请 划 V） 1、是否超出核准的科目范围开展诊疗活动。 如选“是”，请填下表： 是口 否口  2、 是否未经变更登记，擅自改变机构执业地点。 是口 否口 3、 是否存在转让口、出租口、出借口《医疗机构执业许可证》。是口 否口 4、 医疗机构是否将设置的科室出租口、承包□给非本医疗机构人员或者其他机 构，并以本医疗机构名义开展诊疗活动。 是口 否口 5、是否存在雇佣“医托”等不正当行为谋取利益。 是口 否口 6、是否开展义诊活动。 是口 否口 6.1如选“是”，开展义诊活动是否向卫生行政部门备案。 是口 否口 7、是否对外发布本单位医疗广告。 是口 否口 如选“是”，请填下题： 7.1发布广告形式：影视口 广播口 报纸口 期刊口 户外口 印刷品口 网络口 其他 7. 2是否经批准发布医疗广告。 是口 否口 如选“是，请填下题： 7. 3发布的医疗广告内容与格式是否与审批相符合。 是口 否口 7. 4发布医疗广告的媒体类别是否审批相符合。 是口 否口 8、 对外公示的医疗机构名称是否与许可的单位第一名称相一致。是口 否口 9、 是否按规定将《医疗机构执业许可证》口、开诊时间口、收费标准□等公示 信息悬挂于明显处。 是口 否口 10、自开业以来是否曾经发生医疗事故。 是口 否口 10. 1如是，请注明医疗事故名称和级别: 11、2011年度是否有医疗纠纷。 是口 否口 如有，请回答下题： 11.1 2011年度共发生 医疗纠纷。 11.2医疗纠纷的解决方式为：私了口 调解口（调解委员会口 法院口） 法律途径口（做鉴定口 未鉴定口 二、执业情况 （一）人员情况（详细情况请填写附表1） 1 ?执业医师 人，注册 人; 2.助理执业医师 人，注册 人； 3 .护士 人，注册 人； 4.检验师/士 人，药剂师/ 士 人； 5.医学影像医师 人，注册 人；技师/士 人 6.乡村医生 人； （二）医学文书的使用 7.开具的医疗处方中签字人是否为具有处方权。 是口 否□ 8?普通处方、急诊处方保存是否满1年。 是口 否□ 9.患者诊疗登记本。 有口 无口 10.使用的医疗文书。 本机构口 外机构口 （三）人员上岗于培训 11 ?在岗人员是否未按规定佩戴载有本人姓名、科室、 职称的胸牌工作。 是口 否□ 12、单位是否对医务人员进行卫生法律法规培训。 是口 否口 13、医务人员是否定期参加医学继续教育培训。 是口 否□ 第三部分：传染病管理 1、是否制定传染病疫情登记报告制度。 是口 否口 2、是否接诊传染病患者。 接诊口 不接诊口 如“接诊”请选下项： 3接诊传染病患者是否上报。 上报口 未上报口 如“上报”，请选下题 4是否有传染病上报登记。 是口 否口 5上报方式： 网络直报口 染病疫情报告卡口 6是否迟报。 是口 否口  1、是否建立消毒管理组织。 是口 否口 2、是否制定消毒隔离制度。 是口 否口 3、消毒剂进货渠道：超市购买口 药店购买口 药批供应口 其他 4、使用的消毒剂是否按照规定进行索证。 是口 否口 5如“否”请填下表: 违法项目 未索证 索证不全 索证，但未加盖原 印章 （请划“） （说明：有效证件的复印件应当加盖原件持有者的印章） 7是否漏报。是口 否口部分: 7是否漏报。 是口 否口 部分: 医院感染控制 是口 否口是口 是口 否口是口 否口 7、 是否使用无资质消毒产品。 8、 消毒器械的使用情况： 9?使用的消毒器械种类： 无口 9?使用的消毒器械种类： 无口 紫外线杀菌灯口 空气消毒机口 手提式压力蒸汽灭菌器口 预真空压力蒸汽灭菌器口 其他 （对应请选下题） 输液室口手术室口10?紫外线杀菌灯有口 无口 输液室口手术室口 11?紫外线杀菌灯分布：