健康管理基础信息登记表.pdfVIP

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将科学转化为改善健康的动力 健康管理系统 个人信息记录表 编 号 工作单位 姓 名 填表日期 年 月 日 丹阳市疾病预防控制中心 丹阳市健康体检管理中心 地址:丹阳市健康路 15 号(市卫生局大院内) 网址: 联系电话: 1 丹阳市疾病预防控制中心 丹阳市健康体检管理中心 健康管理系统个人信息记录表 (一)基本信息 档案编号    性别      姓名      出生年月       职业          文化程度         婚姻状况       民族   电子邮箱                 工作单位           联系电话           邮编 通讯地址                                (二)目前健康状况 (如果您患有或曾经患有以下疾病,请选择是) 慢性支气管炎  (□是□否)     肺气肿 (□是□否) 哮喘 (□是□否)       高血压 (□是□否) 脑出血 (□是□否)       脑血栓 (□是□否) 冠心病 (□是□否)       糖尿病 (□是□否) 肺癌 (□是□否) 乳腺癌 (□是□否) 前列腺癌 (□是□否) 乳腺增生症 (□是□否) 房颤 (□是□否) 绝经年龄 (岁) (三)服药史(如果您正在服用以下药物,请选择 是) 服用雌激素 (□是□否) 服用降压药 (□是□否) 服用降糖药 (□是□否) (四)疲劳程度 (请按内容选择相应的选项) 1 你有过疲劳困扰的经历吗? (□是□否) 2 你是否需要更多的休息? (□是□否) 3 你感觉到犯困或昏昏欲睡吗? (□是□否) 4 你在着手做事情时是否感到费力? (□是□否) 5 你在着手做事情时并不感到费力,但当你继续时是否感到力不从心?(□是 □否) 6 你感到体力不够吗?

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