检查互认复合制度.docVIP

大连市妇产医院 “检查互认”复合、告知制度 按照大连市卫生局的文件要求，结合医院“三好一满意活动”，在加强医疗质量控制的基础上，制定我院《“检查互认”复合、告知制度》。 一、认可的原则。 1、对外院检查、检验结果的认可必须以不影响疾病诊疗的前提，确保医疗质量和医疗安全。 2、对认可的外院检查、检验结果应在病历中进行记载，记载内容除检查、检验结果外还应包括监察机构名称、检查日期、检验报告单号等；对于住院病人，外院的检查、检验资料应该复印在病历中留存。 3、同级医院、三级医院在疾病发生发展周期性变化规律时间范围内能提供完整的检查、检验报告和相应影响资料的检查、检验项目原则上予以相互认可，不再进行重复检查。 4、以下情形，不属互认范围： ⑴因病情变化，检查、检验结果难以提供参考依据（如与疾病诊断不符合等）； ⑵检查、检验结果在疾病发展过程中变化很大； ⑶检查、检验项目意义重大（如手术等重大医疗措施前）等。 备注：上述不属互认范围，需重新检查的，须向病人明确说明，并将复查依据在病历中予以记载。急诊、急救时不受上述限制。 二、复合措施。 1、加强对临床医师的“三基三严”培训，不断提高临床基本技能，做到合理选择检查、检验项目，避免过度依赖仪器检查，减少不必要的检查和重复检查。 2、做好对患者的宣传工作，对患者及家属要求复查的项目，应在病历中予以记载，特殊项目（CT、MRI等大型医用设备等费用较高的项目）应由患者及家属签字认可。 3、加强科间会诊管理，避免不必要的重复检查，杜绝同一检查、检验项目在我院的不同科室出具检查、报告的现象，为患者提供规范完整的检查、检验报告和相应的影像资料。 4、建立和完善质量控制体系，严格质量检查，质控小组要定期或不定期地检查和抽查，加强对检查、检验质量的控制；检验科要加强室间和室内质控，切实保证临床检验工作的质量和水平。 5、将同级和上级医疗机构的认可项目（医学影像检查结果与临床检验结果）分为三类，每一类执行不同程度的认可方案，具体如下： 第一类：医学影像检查项目中根据客观检查结果（片子、图像）出具诊断证明报告的，包括普通放射摄片（含CR、DR）、CT、MRI、核医学成像等。对于此类项目，只要患者能提供检查部位正确、全面、质量较好的客观检查结果，我院给予认可；若我院对被认可的诊断报告有疑问或患者不能提供诊断报告时，可凭客观检查结果，由我院放射科医师出具会诊报告。 第二类：医学影像检查项目中要根据检查过程中的动态观察出具诊断证明报告的，或诊断报告与检查过程密切相关的，包括放射造影检查（含DSA）、超声检查、其他影像检查（心电图、动态心电图、脑电图、脑血流图、肌电图图纸等）。对于此类项目，因影响结果的因素较多。对其结果是否认可由接诊临床医师确定，如检查、检验结果与临床表现相符合，能满足诊疗需要，则一般可不复查。 第三类：临床检验类项目，具有可观性的特点。包括部分稳定性较好，费用较高的检验项目。具体为： 1、临床生化：总蛋白、糖化血红蛋白、元素测定等； 2、临床免疫：乙肝两对半（肝功异常或术前除外）、丙肝抗体（肝功异常或术前除外）、甲肝抗体IgM（肝功异常或术前除外）、免疫球蛋白、TFP（作为肿瘤标志物时）、癌胚抗原、甲功（FT3、FT4、TSH）; 3、临床微生物：病毒培养与鉴定、细菌分型； 4、临床血液、体液：骨髓涂片细胞学检查（诊断明确，临床无异议）。 对于此类检验项目，因结果相对稳定，在相应疾病周期性变化规律时间范围内一般不再进行重复检查。 三、知情告知 1、坚持与医患沟通的原则。各医疗机构在检验结果相互认可的同时，对时限要求较强或诊断治疗中必须重新进行检验或对检验结果有疑义时，应向患者做好解释工作，及时沟通情况后再重新检查。 2、我院加大对患者的宣传力度，减少因患者自身原因导致的重复检查。可采取适当的方式告知患者保管好检查报告和影像资料等各项病历原始资料，并于下次就诊随身携带。 3、我院严格执行病历管理的有关规定。凡是按规定由患者自己保管的门急诊病历，各医院应将门急诊的检验报告单、超声检查报告、大型医用设备检查报告及相关的图像摄片资料作为门急诊病历的一部分交给患者。 4、我院尤其避免患者在本院门急诊和住院部不同部门发生的不必要的重复检查，切实保证本院门急诊及住院检查项目的有效连贯性。 大连市妇产医院 2011年10月