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健康管理学 第十三章 健康管理在健康保险 中的应用 学习目标 掌握： 健康保险的定义、医疗保险的定义。 熟悉： 健康保险与医疗保险的关系；我国现阶段 医疗保险的内涵及形式。 了解： 世界主要的几种医疗保险模式；商业健康 保险的发展。 章前案例 周某， 22 岁，某大学大一在读生，纳入医保范围。该年母亲为 其购买了 A 公司的住院医疗保险，该险种每次最高限额 2000 元，根 据实际损失赔付。次年周小姐又自行购买了 B 公司的住院医疗保险， 保障额度为 5000 元，同样根据实际损失赔付。最近，周小姐生病 住院，一共花费 4800 元，在大学生医保的基础上，在 A 公司处得到 理赔，但 B 公司却以“重复保险”为由，拒绝理赔。周小姐不明白 为什么买了两份住院医疗保险，却只能得到一份赔付。 医疗费用类保险的目的是未为了弥补伤害，如果想要靠多份保 险而获得多倍保险赔付，超过实际损失金额是不可能的。在实际 理赔中，为避免重复理赔 , 通常会先要扣除社会保险的金额，对余 下部分进行理赔。 第一节 健康保险基本知识 一、保险的概念与特征 1 、保险的概念 保险（ insurance ） 作为分散风险、消化损失的一种经济补偿 制度，可以从不同的角度揭示其含义。从经济角度看，保险是分 摊意外损失、提供经济保障的一种财务安排。 2 、保险的特征 ? 经济性： 保险是一种经济保障活动。保险的经济性主要体现在 保险活动的性质、保障对象、保障手段和保障目的等方面。 ? 互助性： 保险具有“一人为众，众为一人”的互助特性。 ? 法律性： 从法律角度看，保险具有明显的法律性质。保险是一 种合同行为，所以保险的法律性主要体现在保险合同上。 ? 科学性： 保险是以科学的方法处理风险的一种有效措施。 二、健康保险的概念与分类 1 、健康保险的概念 健康保险（ health insurance ） 是指在特定社会形态和卫生条件 下，以被保险人的身体为保险标的，对被保险人因遭受保险范围内 的各种疾病或意外伤害事故所发生的医疗费用或导致工作能力丧失 所引起的收入损失，以及因为年老、疾病或意外伤害事故导致需要 长期护理的费用支出提供经济补偿的保险。 健康保险的概念有广义和狭义的区分。广义的健康保险不仅关 注被保险人遭受保险事故损失后的经济补偿，而且更加关注被保险 人保险有效期内的预防保健和健康教育，及其生存期间的健康管理。 狭义的健康保险一般特指对医疗费用损失的补偿的保险，即我们一 般所说的医疗保险。 2 、健康保险的分类 （ 1 ）医疗保险（医疗费用保险）（ medical insurance ）： 是提供医疗 费用保障的保险，即对被保险人遭受合同约定的疾病或意外事故而接受 诊疗时所支付的医疗费用予以经济补偿的保险。社会医疗保险由政府来 提供，是公民享有的一项基本的福利待遇，不同国家由于经济发展水平、 社会发展程度等条件的不同，社会医疗保险所针对的群体也会有所不同， 保障程度也会存在差异。 二、健康保险的概念与分类 医疗保险 又由于提供方的组织性质不同可以分为 商业医疗保险 和 社会 医疗保险 。商业医疗保险具有自愿购买性，其由以营利为目的进行运营的 商业保险公司经营，业务对象仅针对有能力购买该险种的人。社会医疗保 险具有强制性，国家通过立法的形式要求全体劳动者必须购买，当劳动者 因患病、生育、伤残等原因需要费用支出和面临收入损失时进行一定的物 质帮助的制度。 社会医疗保险由政府来提供，是公民享有的一项基本的福利待遇，不 同国家由于经济发展水平、社会发展程度等条件的不同，社会医疗保险所 针对的群体也会有所不同，保障程度也会存在差异。 二、健康保险的概念与分类 二、健康保险的概念与分类 （ 2 ）长期护理保险： 是指那些因年老、疾病或伤残需要长期照顾的被 保险人提供护理服务费用补偿的保险。 （ 3 ）失能保险（又称失能收入损失保险）： 是指当被保险人由于疾病 或意外伤害导致残疾、丧失劳动能力不能工作以致失去收入或减少收入 时，由保险人在一定期限内分期给付保险金的一种健康保险。 第二节 健康保险制度的主要模式 任何一个国家的健康保险制度都会受本国的社会、经济、 政治与文化、历史沿革等各方面情况的影响，因此，不同国 家的健康保险制度呈现不同的特点。一般来说，健康保险制 度可分为以下几种模式： 国家保障型模式、社会保险型模式、 商业保险型模式以及个人储蓄型模式。 国家保障型模式 是指医疗保健经费由国家财政支出，纳 入国家预算，通过中央或地方政府实行国民收入再分配，有 计划地拨给有关部门或直接拨给医疗服务提供方，医疗保险 享受者看病时基本无需再支付医疗费用。 英国 是国家保障型 模式的典型代表国家。 一、国家保障型模式 英国 是现代社区健康服务 的发源地。 1948 年，成立