动物饲养(进动物)申请.docxVIP

申请编号: 动物饲养（进动物）申请 申请人： 申请日期： 课 题 组 填 写 课题负责人： 电话: 邮箱： 联系人: 电话： 邮箱： 实验伦理编号:IACUC 饲养协议编号：SY 参加实验人员名单及上岗证、中心准入证编号： 序 号 姓名 省上岗证 中心准入证 编号 有效期 编号 有效期 1 2 3 拟 品种/品 □大鼠 □小鼠 出土、旷_ 系 □裸鼠 □其它 动物来源? 使 用. 数量 只（2 ； 6 ） 体重： 周龄： 动 □江宁、□五台校区拟使用笼位数： 动物等级：DSPF □清洁 □普通 物 进入日期： 年 月 日 结束日期： 年 月 日 动物饲养管理有无特殊需求（如：饲料、饮水有无特殊需求等）： Is高脂、低脂、普通饲料： 2、饮水 3、 其他： 动物实验 lx实验名称： 2、 实验相关仪器设备等进入设施： 3、 实验手术器械、其他等进入设施： 4、 实验造模及给药方式： 5、 动物是否繁殖、保种或需代繁： 6、 动物是否需拿出动物房进行实验干预或检查检测等： 7、 特殊物质的使用：（1）同位素： （2）生物制品： （3）化学品、药品： （4）其他： 动 物 中 心 填 写 动物是否需隔离检疫： 动物是否需净化： 动物饲养区域： 区域饲养员： 其他： 批准人： 日期： 动物中心联系人 电话： 邮箱： 注：每个品系填写一张申请表；进入动物中心实验人员需二证齐全C.进鼠时，申请人必须按规定的时间提 前到动物中心准备进鼠，如确因实际困难，无法到场，需提前联系，否则，后果自负。