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临沂市创客之家 申报表 申报单位： 联系人: 联系电话: 填报日期： 临沂市科学技术协会 制表 创新创业服务 平台名称 负责人 职务/职称 / 联系人 电话/手机 / 通讯地址 电子邮箱 邮编 依托单位名称 （盖章） 法人资格 是否具有独立法人资格 是口 否口 单位性质 党政机关口 高校口科研院所口 企（事）业单位口 社会团体口其他（请注明）： 推荐单位名称 联系人 电话/手机 / 创新 创业 服务 平台 硬件 设施 基础设施 水口 电口 暖口 宽带接入口 WIFI口 其他共享设施： 场地面积 （m2） 办公桌椅 （套） 办公电脑 （台） 固定资产 （万元） 导师人数 （人） 其中，常驻导师 （人） 入驻创客数量 （个） 成功案例数量 （个） 申报单位情况概述 请对申报单位的整体情况进行概述，字数 0字左右。 注：内容包括运营现状（包括成立时间、运营机制、机构设置、运营管理团队、 入驻创客组织数量及创业情况、组织路演的能力及数量、支持模式、对本地区创业 服务工作的辐射带动作用等方面的情况，并简要介绍目前具有的工作空间、网络空 间、社交空间和资源共享空间概况）；导师团队概况（包括导师的年龄、学历构成， 能够开展哪些方面的创新创业指导服务等）；发展规划、入驻创客组织成功案例介 绍；其他支撑材料如服务机构组建或引进情况、资金投入证明材料、能够体现创客 空间场地条件、服务能力和已开展公共服务活动的证明材料等。可加附页。 依 托 单 位 意 见 依托单位公章 年 月 日 推 荐 单 位 意 见 推荐单位公章 年 月 日 市 科 协 意 见 公章 年 月 日