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县（市、区）农村最低生活保障家庭信息采集表 家庭基本信息 *户主姓名 *身份证号码 *申请日期 年 月 日 豕庭分类救助类别 分档：O—档 O二档 O三档 O四档 O五档；O补差 *主要致贫原因 O疾病 O灾害 O残疾 O缺乏劳动力 O失业 O失地 O其他 家庭人口数 需保障人口数 家庭年均收入（元） 家庭年总收入（元） *户月保障金额（元） 联系电话 居住地邮编 *居住地址 *申请原因 家庭房产信息 住房性质 自有：O商品房 O经济适用房 O单位福利房 O拆迁安置房 O自建住房 O自有其他； 租赁：O租赁私有 租赁公有（O廉租房 O其他租赁公有）；o借住；o其他。 住房结构 O简易棚坯 O土木结构 O砖木结构 O砖混结构 O钢筋混凝土结构 O其他结构 房产（建房）证号 建筑面积 rn2使用面积 m2 住房地址 家庭生产资料及财产信息 耕地 亩 经济林木 亩 鱼塘 亩 家畜家禽 只 其他家庭经营性财产 国债 股票 其他有价证券 储蓄性保险 其他家庭金融资产 是否有古玩子画 O是O否 是否有空调冰箱 O是O否 是否有其他高档消费品 O是O否 是否有车辆 O是O否 车辆类型 其他家庭财产 赡抚扶养义务人员信息 *姓名 性别 *身份证号码 被赡扶 抚养人 与被赡扶抚养人关系 年负担赡扶 抚养费（元） O男O女 O配偶O子O女O父母O兄弟姐妹 O孙子、孙女或外孙子、外孙女 O祖父母或外祖父母 O其他 O男O女 O配偶O子O女O父母O兄弟姐妹 O孙子、孙女或外孙子、外孙女 O祖父母或外祖父母 O其他 O男O女 O配偶O子O女O父母O兄弟姐妹 O孙子、孙女或外孙子、外孙女 O祖父母或外祖父母 O其他 O男O女 O配偶O子O女O父母O兄弟姐妹 O孙子、孙女或外孙子、外孙女 O祖父母或外祖父母 O其他 （续表二） 人员基本信息 *姓名 *身份证号码 性别 O男 O女 出生日期 年 月 日 *民族 0汉族 0其他 *户籍地址 街道/乡镇 村 组 社会保障号 *与申请人 关系 O本人 O配偶 O子O女 0（外）孙子女 O父母 0（外）祖父母 O兄弟姐妹 O其他 *户籍 类别 0农业 0非农业 *是否保 障对象 0是 0否 *婚姻状况 0未婚 0已婚 0丧偶 0离婚 0未说明的婚姻状况 *就业状况 0务工人员0务农人员0其他 *政治面貌 0群众 0共青团员 0中共党员 0无党派民主人士 0其他 *劳动能力 0有劳动力 0部分丧失劳动力 0完全丧失劳动力 0无劳动能力 *学业状况 0在读0毕业 0肄业 0休学0结业 0其他 *文化程度 0小学0初中0咼中0中专0大专 0大学本科 0研究生 0其他 *健康状况 0健康或良好 0重病 0—般或较弱 残疾类别 0视力残疾 0听力残疾0言语残疾 0肢体残疾 0智力残疾 0精神残疾0多重残疾 0其他残疾 残疾等级 0—级残疾 0二级残疾 0三级残疾 0四级残疾 人员分类 救助类别 0长期卧床病人 0单亲家庭 0多胞胎未成年子女 0非义务教育阶段学生 重病病种 0急性白血病（再生障碍性贫血） 0恶性肿瘤 0严重传染性肝炎（并发症） 0系统性红斑狼疮晚期 0重性精神病 0急性传染性肺结核及国家规定的特种传染病 0孕产妇高危重症抢救 0急性心律衰竭/心肌梗塞/风湿性心脏病 0严重心脑血管疾病/中风（有明显后遗症）0严重肾病综合征慢性肾衰竭（尿毒症）0其他病种 *特定救助 对象类别 特定救助对象：0两劳释放人员 0散居归侨侨眷 0高校毕业生 0退役军人 0休渔期渔民 0水库移民（农业户口）0边民 0其他对象；0非特定救助人员 人员收入信息 工资性收入（元） 不计入收入金额（元） 应计入收入金额（元） 经营性净收入（元） 不计入收入金额（元） 应计入收入金额（元） 财产性收入（元） 不计入收入金额（元） 应计入收入金额（元） 转移性收入（元） 不计入收入金额（元） 应计入收入金额（元） 其他收入（元） 不计入收入金额（元） 应计入收入金额（元） 小计（元） 小计（元） 小计（元） 就业信息 单位名称 联系电话 就业地点 教育信息 学校名称 联系电话 学校类别 0公办 0民办 入学时间 年 月 日 社会保障性支出信息 *支出类型 0养老保险0医疗保险0失业保险0工伤保险 0生育保险0商业保险0其他保险0住房公积金 支出金额 （元） 缴费 周期 0年0月 0—次性 *支出类型 0养老保险0医疗保险0失业保险0工伤保险 0生育保险0商业保险0其他保险0住房公积金 支出金额 （元） 缴费 周期 0年0月 0—次性 *支出类型 0养老保险0医疗保险0失业保险0工伤保险 0生育保险0商业保险0其他保险0住房公积金 支出金额 （元） 缴费 周期 0年0月 0—次性