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问卷编号
问卷编号□ □□□
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糖尿病患者糖尿病健康素养调查问卷
糖尿病患者糖尿病健康素养调查问卷
好！中国健康教育中心正在开展我国 省市城乡糖尿病患者相关知识和行为的
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6
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现状调查，目的是了解我国城乡糖尿病患者健康知识和技能水平，您被选中参
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加本次调查。您的参与对我们非常重要，回答的内容将会被严格必威体育官网网址，不会对
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个人产生任何不利影响。调查结果是评价我国城乡糖尿病患者健康素养水平、
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制定糖尿病健康教育策略和措施的重要依据。
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果您愿意参加本次调查，请签名 ，日期 。
果您愿意参加本次调查，请签名_____________ ，日期____________ 。
_____________ ____________
谢您的支持与配合！
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查员： 调查日期：
查员： 调查日期：
控员： 核查日期
控员： 核查日期:
:
请在横线上填写，或在相应选项的序号上打 “√”。
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一、基本情况
一、基本情况
年龄 ： 周岁
1.1 年龄 ： 周岁
1.1
性别：①男 ②女
1.2 性别：①男 ②女
1.2
高： 厘米
1.3 高： 厘米
1.3
体重： 斤
1.4 体重： 斤
1.4
腰围： 厘米
1.5 腰围： 厘米
1.5
您现在或退休前从事的职业：
1.6 您现在或退休前从事的职业：
1.6
1 / 12
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2 / 12
2 / 12
1.7
1.7
文化程度：
文化程度：
不识字或识字很少 ② 小学 ③ 初中
不识字或识字很少 ② 小学 ③ 初中
3 / 12
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高中 职高 中专 ⑤ 大专 本科 ⑥ 硕士及以上
高中 职高 中专 ⑤ 大专 本科 ⑥ 硕士及以上
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