08第八章 急症救护 第1节 休克.pptVIP

第八章 急症救护 第一节 休克 学习内容 ? １．休克常见类型和病因 ? ２．休克的症状和体征 ? ３．休克的急救护理 典型案例 ? 病人，男， 51 岁，自高处坠落，摔伤全身 多处，伤后即意识不清，即送往进行医院 抢救。体检：体温 36.7 ℃ ，脉搏 105 次 / 分， 呼吸 30 次 / 分，血压 80/50mmHg ，烦躁不安， 呼吸急促 。 ? 问题：病人被送到急诊科，你作为一名急 诊护士应如何对病人进行急救护理？ 【休克】 ? 休克（ shock ）是指由于各种严重致病因素 作用于机体，引起全身有效循环血量不足， 全身组织和脏器血流灌注不良，导致组织 缺血、缺氧、微循环淤滞、代谢紊乱和脏 器功能障碍的全身性病理过程。 简介 ? 在临床各科尤其是急诊科和重症监护病房 （ ICU ），休克都是常见的严重并发症，每 年全世界有超过 100 万病人发生休克而需要 急救。休克的发生和处理与其直接诱因、 患者原发疾病和慢性健康状况有着密切的 联系，休克处理不积极或处理不当均可能 导致包括多器官功能不全综合征（ MODS ） 在内的严重后果。 简介 ? 正确判断休克成因或类型、其严重程度以 及治疗方向，及时采取有效的综合治疗措 施，严密监测患者内环境改变，根据治疗 反应和监测结果改变调整治疗措施是提高 休克救治成功率、防治并发症的关键。 概述 ? 休克病因及分类 – 低血容量性休克 – 心源性休克 – 感染性休克 – 过敏性休克 – 神经原性休克 概述 ? 重要器官继发损害 – 心脏 – 肺脏 – 肾脏 – 脑 – 肝脏及胃肠 护理评估 ? 健康史 – 应重点收集与休克有关的危险因素和病 因。如有无因严重烧伤、损伤或感染等 引起的大量失血和失液；患者受伤或发 病后的救治情况；询问患者是否服用与 休克发生有关的一些药物，同时注意有 无药物过敏史等。 护理评估 ? 身体状况 – 休克代偿期 ? （ 1 ）神志清楚，兴奋或烦躁不安。 ? （ 2 ）口渴，面色苍白，四肢发凉，口唇轻度发绀。 ? （ 3 ）脉搏增快、血压正常，脉压减小。 ? （ 4 ）呼吸深而快，尿量正常或减少。 护理评估 ? 身体状况 – 休克失代偿期 ? （ 1 ）神志淡漠、反应迟钝、甚至意识模糊或昏迷。 ? （ 2 ）全身皮肤、黏膜发绀，四肢湿冷。 ? （ 3 ）脉搏细速或摸不清，血压进行性下降或测不到。 ? （ 4 ）尿量减少甚至无尿。 ? （ 5 ）呼吸微弱不规则，体温不升。若皮肤、黏膜出现广 泛出血点或呕血、便血等，提示病情已发展到弥漫性血管 内凝血。 护理评估 ? 心理社会情况 – 休克病人症状危重，病情进展快，用于监 测的仪器设备以及抢救措施繁多，现场气 氛异常紧张，易使病人和家属感到病情严 重面临死亡威胁而产生焦虑、恐惧心理。 护理评估 ? 相关检查 –实验室检查 ? （ 1 ）周围血检查 ? （ 2 ）血清电解质测定 ? （ 3 ）尿常规及血尿素氮、肌酐检查 ? （ 4 ）动脉血气分析 ? （ 5 ）凝血机制监测 护理评估 ? 相关检查 – 其他检查 ? （ 1 ）中心静脉压 (CVP) 代表右心房及上、下腔静脉胸腔段内的压力， 正常值为 0.49~1.18kPa (5~12cmH 2 O) 。 护理评估 ? 相关检查 – 其他检查 ? （ 1 ）中心静脉压 (CVP) 护理评估 ? 相关检查 – 其他检查 ? （ 1 ）中心静脉压 (CVP) 护理评估 ? 相关检查 –其他检查 ? （ 2 ）肺毛细血管楔压 (PCWP) 是应用 Swan-ganz 漂浮导管测得的肺毛细血 管内的压力，可反映肺静脉、左心房及右心 室压力，正常值为 6 ～ 15 mmHg 。 护理评估 ? 相关检查 –其他检查 ? （ 2 ）肺毛细血管楔压 (PCWP) 护理评估 ? 相关检查 –其他检查 ? （ 3 ）心输出量（ CO ） CO 可用 Swan-Ganz 导管测出， 正常值为 4-6L/min. 护理诊断 1. 体液不足 与失血或失液、感染、过敏等原 因有关。 2. 组织灌注量改变 与有效循环血量锐减、微 循环障碍有关。 3. 生活自理缺陷 与机体重要器官功能减退有 关。 4. 皮肤完