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癌痛治疗知情同意书 患者姓名 性别 年龄 临床诊断： 因病情需要，患者需施行镇痛治疗，但镇痛药物在使用中可能存在风险，甚至出现严重并发症，具体的镇痛药物方 案根据患者体质及疾病状态有所不同，特此向患者及代理人说明阿片类药物可能存在的风险、副反应、并发症，现告 知如下： 包括但不限于： 1 、 消化道症状：便秘、恶心呕吐、食欲减退、口干、反酸、腹痛、消化道溃疡、出血、穿孔等； 2 、 皮疹及瘙痒；头昏、眩晕、焦虑或抑郁、失眠；过敏反应：如引发哮喘；尿潴留； 3 、 过度镇静；呼吸抑制； 4 、 凝血功能发生异常；肝脏及肾脏毒性；其他器官损伤及心肺功能障碍； 5 、 药物耐受及依赖。镇痛药物需按时、按剂量使用，部分镇痛药物不可以嚼碎或掰开服用； 6 、 因疼痛治疗诱发隐匿性疾病 7 、 疼痛控制效果不理想 8 、 因上述副作用和并发症进行治疗的相关费用由患者家属支付； 9、其他： 二、选择的治疗药物为： 、阿片类：硫酸吗啡缓释片□、盐酸羟考酮缓释片□、盐酸吗啡缓释片□、盐酸吗啡针□、芬太尼贴剂□。 、曲马多 3 、 NSAIDS 类：塞来昔布 消炎痛 对乙酰氨基酚 美洛昔康 氯诺昔康 、双氯芬酸钠缓释片 4 、辅助用药：阿米替林 卡马西平 一旦发生上述并发症，我作为主管医生会严格遵守医疗操作规范，积极采取应对措施，力争将风险降到最低限度 并取得较好的疗效，治疗中如有病情变化会及时与家属取得联系；以上可能发生的并发症及副反应您已了解，如 原意接受镇痛药物治疗请患者受委托代理人签名。 患者受委托代理人签名 签名人与患者的关系： 四、重大、疑难病例（如大剂量、超大剂量用药）需批示： 科主任： 日期： 医生签名： 日期：  日期 疼痛量化评估 癌症疼痛评估遵循原则：常规、量化、全面、动态 NRS 评 （无疼痛）0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 （最剧烈的疼痛） 分法 轻度疼痛 中度疼痛 重度疼痛 VAS 评 1 、 轻度疼痛：有疼痛，但可以忍受能正常生活，睡眠不受干扰 分法 2 、 中度疼痛：疼痛持续出现，无法忍受，要求使用止痛药物，睡眠受干扰 3 、 重度疼痛：疼痛剧烈，睡眠严重受干扰，出现自主神经紊乱或被动体位 面 部 表 情法