临床微生物学检验：临床真菌学.pptVIP

* * * * * * * * 入院后患者痰病原学检查阴性，血清肿瘤标志物阴性。增强肺CT（图2-1横断面，2016.3.15）显示“左肺下叶不规则结节影（*），与2016.1.11肺CT相比，原左肺下叶近胸膜结节影已形成空洞（囊状支气管扩张）（黑色箭头）”。 支气管镜检查：各气管、支气管粘膜略充血，无水肿及出血点。支气管肺泡灌洗液真菌培养为烟曲霉菌、黄曲霉菌。 病例提示： 胸部CT影像学及动态变化对病程大于3月的慢性肺曲霉菌病（CPA）有重要提示意义。影像学特征性改变为肺内/近胸膜空洞内或扩张的支气管内的真菌球；其他重要胸部影像改变为：新出现或原有空洞影扩大；胸膜增厚；结节影；上叶局灶性纤维化。 确诊CPA还需要病原学证据：①直接涂片镜检；②真菌培养和鉴定；③组织病理；④痰或支气管灌洗液曲霉菌PCR；⑤曲霉菌IgG抗体；⑥支气管灌洗液和血清GM试验。? 二相性真菌(diphasic fungi) 马尔尼菲青霉 组织胞浆菌 (荚膜组织胞浆菌、杜波组织胞浆菌) 马尔尼菲青霉 (Penicillium marneffei, Pm) 1956年，越南竹鼠中首先发现马尔尼菲青霉菌 1988年发现首例艾滋病合并马尔尼菲青霉菌感染。 泰国，艾滋病合并马尔尼菲青霉菌感染已成为继肺结核、隐球菌感染后的第三种最常见的机会性感染。 ?我国主要发生在广东、广西、云南和台湾 临床意义 条件致病 致病过程 吸入 肺部感染 菌血症 血流播散 临床症状和体征 感染途径：吸入肺部后播散性感染。 临床表现：主要以发热、咳嗽、皮疹和淋巴结肿大为主，相对特异临床表现为皮肤出现中心坏死性脐状丘疹。 实验室检查： 白细胞计数多正常或偏低。 X线显示肺部存在片状或斑片状阴影，少数呈弥漫粟粒样。? 真菌培养是诊断马尔尼菲青霉感染的“金标准” 临床病例： 患者为44岁男性，福建省福清市人。反复咳嗽、淋巴结肿大、皮下结节、高热、头痛，全病程近2年。 近2年前，患者在南非工作时无明显诱因出现频繁咳嗽，无咳痰。起病1个月时患者回国，住院治疗。 ?起病3个月，患者赴南非，途中出现咯血，量约1000ml(两次)。回国后因咳嗽仍有反复并有气促，再入院检查。 起病约10个月时，患者自述扪及皮下20余枚绿豆大小无痛结节，且全身多处淋巴结肿大，无压痛。入院后查体，颈部(颌下、颏下)可触及肿大淋巴结，质中、光滑、界清、可移动，无明显压痛，皮肤见散在红色丘疹。 起病约1年时，患者开始出现发热，体温高达39.8℃，仍有咳嗽。又入院，行肺部CT仍见阴影。 起病14个月时，患者先后在右踝关节、臀部、右上腹部、头额部出现皮下结节，并最终破溃形成溃疡，有黄色脓液流出。 ?起病20个月余时，门诊开始予阿奇霉素、红霉素治疗，体温可平稳。但患者逐渐出现头痛，记忆力减退，大小便失禁，咳嗽，呛咳再次加重，收入院。 ?患者入院后日渐虚弱，消瘦，意识淡漠，大小便不能自理。体温每天最高在38~39℃之间。结节穿刺脓性液体培养出丝状真菌，双相培养确定为马尔尼菲青霉。 抗真菌治疗后，患者体温逐渐平稳，一般状况明显好转，意识转清，大小便能自理。皮肤结节逐渐收敛、干结、脱落。 生物学特性 形态特征：孢子圆形卵圆形或杆状、腊肠样，两端钝圆，有横隔。 马尔尼菲青霉感染患者淋巴结病理切片染色结果 培养特性： PDA：25℃培养，2天开始生长，菌落初为白色绒毛样，随后变成淡青色，产生玫瑰红色素并逐渐扩展到整个培养基（丝状菌落） SDA： 25℃培养， 3-4天开始生长，类似PDA上菌落 37℃为酵母相，PDA和SDA上生长非常缓慢，菌落有脑回样皱褶，浅灰褐色或奶油色、湿润。 马尔尼菲青霉 菌丝相 25℃ 马尔尼菲青霉 酵母相 37℃ 培养物涂片镜下特征：①25℃培养 扫帚状分生孢子头 马尔尼菲青霉纯培养的镜下形态 （分生孢子头扫帚状，无顶囊） 培养物涂片镜下特征：②35℃培养 孢子圆形卵圆形或腊肠样 鉴别要点 同属间的鉴别：马尔尼菲青霉是青霉菌属中唯一双相性真菌(25℃时为霉菌相、37℃时为酵母相)，可与青霉属其他菌种鉴别 与其他双相型真菌的鉴别：25℃时在含糖培养基上产红色色素并渗入基质，可与其他双相菌相区别 与荚膜组织胞浆菌鉴别：荚膜组织胞浆菌细胞内孢子呈圆形卵圆形，但无典型的腊肠形分隔的孢子 学习要求 浅部感染性真菌 熟悉：皮肤癣真菌 深部感染性真菌 掌握：假丝酵母菌、隐球菌和曲霉菌：微生物学特性、临床意义、微生物学检验（直接检查、分离培养与鉴定） 熟悉：马尔尼菲青霉 真菌药敏试验 了解：真菌体外药物敏感试验方法 思考题 1. 一般真菌生长的最适温度是多少？ 2. 青霉素对真菌无抗菌作用，其原因 是什么？ 3. 白色念珠菌和隐球