《隆德概念在ICU的临床应用》.pptVIP

氨茶碱可快速逆转丙泊酚所导致的术后长时间的残余睡眠. 1981年Stirt报告氨茶碱可以拮抗安定类药物的促眠作用，其机制推断是抑制中枢性腺苷受体。 全身麻醉病人术中用BIS监测，静脉输注腺苷可增强静脉麻醉药物的促眠效益。 临床研究表明，低剂量的氨茶碱（1?2 mg/kg）可以快速安全逆转安定类、巴比妥类、以及吗啡类药物的镇静作用。 Satoru Sakurai, et al. aminophylline reversal of prolonged postoperative sedation induced by propofol. J Anesth (2008) 22: 86-88. Lund 概念评估常规脑水肿治疗方法 过度换气：过度换气被用来降低颅内高压，主要是因为它可以诱导脑血管收缩，造成呼吸性碱中毒，毛细血管前动脉收缩，毛细血管流体静力压、组织间压降低，根据血流动力学原则，组织渗出增多，血容量减少，导致脑水肿发生。然而，过度换气在有限的时间内（4 ～ 6 h）对降低颅内压是非常有效的，同时存在循环障碍区域脑缺血加重危险。而且，患者存在血管活性受损，PCO2改变对降低颅内压没有作用。 苯巴比妥盐治疗：小剂量苯巴比妥盐治疗能降低颅内高压，但大剂量则引起“爆发性脑电抑制”，同时还会引起肺部支气管纤毛细胞麻痹，诱发肺部分泌停止和肺炎危险，应该避免。另外，硫喷妥盐只对CO2反应性正常的患者才有降低颅内压作用。 脑脊液引流装置：根据Lund 概念，低颅压也会降低脑组织间压，引起毛细血管渗透性增加，很快发生代偿性脑水肿。 Lund 概念评估常规脑水肿治疗方法 开颅手术：开颅手术降低脑组织间压，尤其是术区脑组织，颅内压下降，CPP 升高，滤过增加，导致脑水肿加重。 渗透性脱水治疗：渗透治疗的目的是降低BBB 破坏的颅内高压症，实际上只有轻微的降颅内压作用，甚至会诱导脑组织水肿。 高 CPP：多创伤中心研究表明，正常或高CPP（MAP）可以减少低氧血症对大脑的损害，使用升压药物可以适当提高动脉压（肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺或间羟胺）。 抬高头部：头部抬高不但促进静脉回流，而且还降低CPP，是一个可供选择的符合药代动力学的降低高颅内压的治疗方法，还可以降低交感神经兴奋性并减少儿茶酚胺分泌。 适合血流动力学原则的组织容量调节的治疗 颅内压的治疗： 在Lund疗法中，由于可接受比最初推荐的70mmHg更低的CPP和避免使用血管升压药物，这些副作用会减轻。Lund概念甚至主张使用β-1阻滞剂，α-2激动剂和血管紧张素受体拮抗剂进行抗高血压治疗来抵抗水肿的发展。根据Lund概念提出的液体疗法，尽管使用了抗高血压药物，CPP仍将会保持在可接受的水平。而且，根据Starling液体平衡方程，纠正下降的血浆胶体渗透压将对抗脑组织的过滤，这也表示可以接受更高的CPP而不会引起毛细血管过滤。纠正下降的血浆胶体渗透压可通过使用白蛋白作为主要的血浆扩容药达到。 在最初的Lund指南里，当ICP明显升高时，双氢麦角胺被用于减少颅内静脉血量。由于开颅减压术已经成为打断ICP失控性增加的更有效的选择，并且双氢麦角胺作为血管收缩剂，影响人体各个组织的血液循环，Lund治疗不再推荐使用这种药物了。 适合血流动力学原则的组织容量调节的治疗 血容量扩充剂： 当血容量低于正常时，被Lund概念以及现在的美国指南所接受并推荐的低CPP值可能难以维持足够的脑灌注，尤其是在半暗带区。因此在Lund概念里，着重强调了避免低容量导致的压力感受器反射激活，并对使用何种扩容疗法，以及如何使液体治疗的不良反应最小化都给出了严谨的建议。而传统指南中并没有就如何维持正常血容量给出指导意见，因此患者可能存在潜在的血容量不足的风险。 在Lund疗法里，由于与包括血脑屏障受损的创伤脑组织在内的全身组织水肿有关，晶体溶液并不用作血容量扩张剂。但是为了维持正常的体液平衡，成年人每天输入大约1L的晶体溶液可能还是有必要的。在Lund概念里，由于吸收作用更有效，能减少受损脑组织以及全身其他部位的组织间隙液容量，白蛋白，最好是20%浓度的白蛋白是作为主要的扩容剂。与晶体液不同，白蛋白不会进入受损脑组织间隙，可以减少脑组织水肿的发生。根据尚未发表的数据，与快速输注相比，以较慢的速度输入胶体会产生更长时间的扩容效应。该措施与相对较低的动脉压，避免使用血管升压药，维持相对正常的血红蛋白浓度（如下所述），适当的物理疗法以刺激淋巴引流系统一道，能减少血浆渗漏和扩容剂的使用量，以及白蛋白在组织间隙蓄积导致的不良反应。 在评估头部创伤患者使用白蛋白或生理盐水液体的比较研究中，使用白蛋白的患者预后更差，这可能是由于大量使用血管升压药而导致血浆白蛋白渗漏增加。