《病历书写规范(2013)》.pptVIP

病历书写规范(2013);基本要求;特殊检查、特殊治疗、手术、临床实验性检查和治疗等，应当由患者本人/授权人签署知情同意书。 ;知情告知范围;;;;;;住院首页;;;;;;入院记录的内容;主诉;现病史内容;;③病情的发展与演变：包括病情是持续性还是间歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转，缓解或加重的因素以及演变发展情况等。;④伴随症状：记录各种伴随症状出现的时间、特点及其演变过程，各种伴随症状之间，特别是与主要症状之间的相互关系。;⑤记载与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。;⑥发病以来诊治经过及结果：;⑦发病以来的一般情况;⑧凡与现疾病相关的病史，虽年代久远亦应在此部分进行描述。;⑨与本次住院诊疗无紧密关系的情况;既往史①既往的一般健康状况、疾病史。②传染病史(疾病名称要挂“ ”号)。③预防接种史。④药物及其他过敏史。⑤手术、外伤及输血史。⑥系统回顾有无特殊。;个人史： ①出生地及长期居留地，有无血吸虫病疫水接触史，是否到过地方病或传染病流行地区及其接触情况。 ②生活习惯、有无烟、酒、药物、麻醉毒品等嗜好及其用量和年限。 ③职业和工作条件，有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。 ④冶游史：有无婚外性行为，有否患过下疳、淋病、梅毒史等。 ;婚姻史： 记录婚姻状况，如未婚、已婚、离异或丧偶、再婚，结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等情况。 月经史、生育史： 女性患者应记录患者的月经情况及生育等情况 ;;体格检查;辅助检查;诊 断 ; 首页、出院志、入院记录的出院诊断要一致。比如个别病历中分别使用了“创伤性脑出血”、“脑出血”、“脑出血术后”，前后不统一;再次或多次入院记录;入院不足24小时 ;病程记录;所采取的诊疗措施及效果 输血及血液制品的原因、目的、输注成分、血型、数量、输注过程观察情况，有无输血反应，不同输血方式的选择与记录，输注效果评价。 医嘱更改及理由（医嘱变化在病历中要有体现） 向患者及其监护人告知的重要事项等。 ;重要检查一定要做到“医嘱、病程记录、报告单”一致;什么时候做病情评估？;病情评估的形式;首次病程记录。;首次病程记录;诊断依据： 1、不能简单说“根据患者病史、症状、体征及辅助检查结果诊断为…… ”； 2、第一诊断需要单列，有充足的诊断依据；其他诊断如诊断依据相同或相似，可以一并列出。;鉴别诊断：如遇到疾病诊断非常明确的情况（诊断明确的同一种疾病、反复住院患者，如癌症术后化疗、烧伤、唇裂、腭裂）等，可以写为：“根据……病史，进行……治疗，病理诊断为……,因此诊断明确 ”，不能书写“诊断明确，无需鉴别” 诊疗计划：根据患者病情即刻需要进行的诊疗措施；内容包括护理等级、饮食情况等，入院后需进行的主要检查检验名称、目的，治疗的主要药物的种类名称及目的等。;上级医师查房记录 ;上级医师查房记录内容;日常病程记录 ;记录时间及次数;4、手术患者记录次数;5、所有患者（自动离院者除外）出院前一天应有上级医师查房（并签字）的病程记录，内容包括： （1）下达出院医嘱人员姓名、职称。 （2）患者一般情况如生命体征T、P、R、Bp，饮食，大小便情况，伤口愈合情况等。 （3）对患者诊治过程和治疗效果的简单总结。 （4）对患者出院后应注意事项和复诊要求，如对仍需留置在患者身上的器械或管的说明及后期处理要求，必要时让患者或家属签字。;6、自动出院患者应有出院当天的病程记录。如果记录了上级医师“同意出院”，应视为“遵医嘱出院”；自动出院应在谈话记录（自动出院或转院告知书）中做病情评估并由患者或授权人签字。 ;病程记录的重点内容;诊断完善； 上级医师的诊断和处理意见； 病情发展变化的评估情况； 向家属交代病情及家属意见； 其他事宜。 ;疑难病例讨论记录 ;交(接)班记录;转科记录：包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成并且所有上级医师该签名的文书应签署完整，转科记录未完成的，转入科室可以拒接接收病人。病人病情紧急情况下，转科记录未完成可先转病人紧急处置，但转出科室必须在病人转出24小时内完成的本科所有文书，包括上级医师签名。 阶段小结：住院时间超过一个月时书写，不能代替当天的病程记录。;抢救记录;有创诊疗操作记录;会诊记录;手术患者 ;术前讨论记录; 麻醉术前访视记录：属于风险评估的记录，包括患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。 麻醉术后访视记录：患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。 ;手术记录一般由术者完成，特殊情况下由第一助手书写时