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编号居民健康档老年人健康管理县市区镇居民组县市区镇居民组姓名户籍地址联系电话责任医生建档单位建档人建档时间华亭县卫生局印制个人基本信息表性别未知的性别男女未说明的性别出生日期身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型户籍非户籍民族汉族少数民族血型型型型型不详阴性否是不详文化程度文盲及半文盲小学初中中技校中专大学专科及以上不详姓名编号口口口职业玉家机关党群组织企业事业单位负责人专业技术人员办事人员和有关人员商业服务业人员农林牧渔水利业生产人员生产运输设备操作人员及有关人员军人不便分类的其
编号□□□□□□ - □□□ - □□□
居民健康档
（老年人健康管理）
县（市、区）（镇）居民组
县（市、区）
（镇）
居民组
姓 名: 户籍地址: 联系电话: 责任医生: 建档单位: 建档人: 建档时间:
华亭县卫生局印制
个人基本信息表
性别
0未知的性别 1男 2女9未说明
的性别 □
出生 日期
□□□□ □□ □
□
身份证 号
工作单位
本人电 话
联系人姓名
联系 人电 话
常住类 型
1户籍 2非户籍
□
民族
1汉族2少数民族
□
血 型
1 A型 2 B型 3 O型4 AB型 5不详/ RH阴性：1否 2 是 3不详 □ / □
文化程 度
1文盲及半文盲 2小学 3初中
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