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高渗高血糖综合征 hyperosmolar hyperglycemic syndrome，HHS * * 高渗高血糖综合征 hyperosmolar hyperglycemic syndrome，HHS 糖尿病急性代谢紊乱，严重高血糖、高血浆渗透压、脱水为特点，无明显酮症，通常合并不同程度的意识障碍及昏迷（＜10%）。部分病人可伴有酮症，主要见于老年T2DM病人，超过2/3病人原来无糖尿病病史。 相对于DKA，失水更为严重，神经及精神症状更为突出。 临床特点：血糖显著升高、严重脱水甚至休克，血浆渗透压增高，进行性意识障碍。 * * 诱因 1.应激：感染（肺部、呼吸道），外伤、手术、脑卒中、心肌梗死、胰腺炎、中暑； 2.摄水不足：老年患者、昏迷、胃肠道疾病 3.失水过多：呕吐、腹泻、大面积烧伤。 4.药物：激素、利尿剂、甘露醇等药物； 5.高糖摄入：大量服用含糖饮料、静脉高营养、含糖溶液血液及腹膜透析； 机体对胰岛素产生抵抗、血糖升高、加重脱水最终诱发或加重HHS的发生与发展。 * * 临床表现特征 常见于老年人，部分已知有糖尿病，30%有心脏疾病、90%有肾脏疾病； 诱发疾病表现：肺炎、泌尿系感染、胰腺炎； * * 前驱期表现 前驱期：1-2w，神经系统症状至昏迷前 糖尿病症状： 口渴、多尿、倦怠、乏力； 神经系统： 反应迟钝、表情淡漠 易忽略、早期诊治效果好。 * * 典型期表现 脱水及神经系统症状 脱水表现：皮肤干燥、弹性减退，眼球凹陷、唇舌干裂，颈静脉充盈不好、立位血压下降、休克。 神经系统：意识模糊、嗜睡、昏迷 取决于血浆渗透压： ＞320mmol/L：淡漠、嗜睡； ＞350mmol/L：定向力障碍、幻觉、癫痫、昏迷、病理征（+）。 易误诊为脑卒中。 * * 实验室检查 血常规：血液浓缩、血红蛋白升高，白细胞升高； 尿液检查：尿糖强阳性； 尿酮体阴性或弱阳性 * * 血糖及肾功能 血糖：≥33.3mmol/L，通常：33.3-66.8mmol/L， BUN、Cr：严重脱水、肾前性 BUN 21-36mmol/L； Cr 124-663mmol/L； 治疗后可显著下降 * * 渗透压及酸碱平衡 血浆渗透压：≥320mOsm/L 计算公式：有效血浆渗透压＝2×（Na++K+）+血糖 酸碱平衡：一般无明显酸中毒或轻-中度代谢性酸中毒，PH常＞7.3；HCO3常＞18mmol/L * * 电解质改变 电解质：Na+正常或升高。 * * 诊断及注意事项 病死率高，早诊断预后好； 中、老年患者，无论有无糖尿病，如下情况 1.进行性意识障碍伴脱水表现 2.神经系统症状：癫痫、抽搐、病理反射 3.感染、心肌梗死、手术应激情况下多尿 4.大量摄糖、静脉输糖、激素致血糖升高多尿意识改变 5.昏迷休克、休克未经纠正而尿量多。 提高HHS诊断警惕 * * 诊断依据 1.中老年，血糖33.3-66.8mmol/L 2.渗透压≥320mOsm/L； 3.PH≥7.3，HCO3≥18mmol/L； 4.尿糖强阳性、酮体阴性或弱阳性； HHS均存在高渗状态，如渗透压＜320mOsm/L，则考虑其他并发症。 * * DKA与HHS鉴别诊断  * * 治疗原则 病理生理：高血糖、高渗透压 、脱水、电解质丢失，血容量不足，患者休克，肾脏、脑组织脱水与功能损害，危及生命。 原则：1.补液； 2.胰岛素治疗； 3.纠正电解质紊乱； 4.防治并发症 * * 补液治疗 迅速补液恢复血容量、纠正高渗和脱水。 脱水量＞DKA，失水量：约体重10%—15%； 24小时补液量可达6000-10000ml * * 补液方法（2012版中国高血糖危象诊断与治疗指南） （1）第1h输入生理盐水（0.9%NaCl），速度为15-20ml/kg/h（一般成人1-1.5L）。随后补液速度取决于脱水程度、电解质水平、尿量等。 （2）如果纠正后的血钠浓度正常或升高，则最初以250-500ml/h的速度补充0.45％NaCl，同时输入0.9％NaCl。如果纠正后的血钠浓度低于正常，仅输入0.9％NaCl。 （3）要在第1个24h内补足预先估计的液体丢失量，补液治疗是否奏效，要看血流动力学（如血压），出入量、实验室指标及临床表现。 （4）对于有心肾功能不全的患者，在补液的过程中要检测血浆渗透压，并经常对患者的心脏、肾脏、神经系统的状况进行评估以防止出现补液过多。 （5）当HHS患者的血糖≤16.7 mmol/L时，须补5％葡萄糖并继续胰岛素治疗，直到血糖得到控制。 * *