麻醉安全之墨菲定律与海恩法则 省年会王亚平.pptVIP

麻醉安全之墨菲定律和海恩法则 中南大学湘雅二医院麻醉科王亚平 The Second Xiangya Hopital of Ccntral South Univercity  重大安全事件回顾动车出轨 2011年7月23日晚8时38分,浙江温州动车 出轨,死40余人 The Seeond Xiangya Hopital of Central South Uaivsaciky  重大安全事件回顾客车失火 觊鉋 2011年7月22日,山东威海长沙客车失火致死4人 (车限载35人,超载47人,仅6人生还) The Second Xiangya Hopital of Ccntral South Univercity  麻醉安全-偶然性、必然性 The Second Xiangya Hopital of Ccntral South Univercity  事前警示—墨菲定律 美国人墨菲提出的一条安全规则,认为:只要存在发生事故的原 并蔑戴大奇金满失而 而且不管其可能性多么小,但总会发生 基本观点 在数理统计中 条重要的统计规律:假设某意外事件在 次实验活动中发生的概率为p0,则在n次实验活动中至少有一次 pn=1--pn),无论概率多么小即小概率事件,当n越来越大时 ,pn越来越接近1。这一结论被墨菲应用于安全管理,他指出: 髮粜徘非該的句建在芣痿至的籠曾警冻;盛董姦套 发壁:也凝龛德, 人按照错误的做 只要发生事故的 镗存鑫 性多么小,这个事故迟早会发生的。人们把这个结论称为 十世纪西方文化的三大发现之一。(帕金森定律和彼得原理) The Second Xiangya Hopital of Ccntral South Univercity  中同大学降区 解读: 块面包片掉地毯上的三种可能。面包 掉地毯上,总是涂奶油的那一面着地。 在倒霉者的后面,一直站着一个名叫“ 墨菲定律”的魔鬼。 还有我! 点球告敗,如尔西负曼联痛失大耳杯 The Seeond Xiangya Hopital of Central South Uaivsaciky  不可思议的事 石腊油误注颈内静脉·院内跳楼 胆汁误注颈内静脉·院内跳楼并咂死楼下 肾上素误注入静脉 人 手术台上要水,接自 来水。 CO2气腹用的是氮气 The Second Xiangya Hopital of Ccntral South Univercity  临床麻醉中可能出现的坏事件 1.未签字就麻醉 1.手术部位做错 麻醉手术病人弄错 2.麻醉机断电没发现 3.病情不了解就麻醉 3.全麻后呼吸机未开 4.麻醉方法选择错误 4.钠石灰失效 5.判断失误 5.气管插入食道未发现 6.硬膜外穿刺损伤脊髓 6.气管脱出未发现 7.局麻药静注射 7.螺纹管破导致漏气致呼吸无 全麻醉注入硬膜外 效 全麻药未注入(注的是水) 术中知晓 10.药物注入动脉 9.困难气道估计不足 11.药物过敏致死 10.心律失常低血压没发现 12.输血错误 11术后呼吸抑制至缺氧 13.反复气管插管至损伤 12.老师不在就打药? 13.脱岗 The Second Xiangya Hopital of Ccntral South Univercity  事后警醒·海恩法则 德国人海恩:每一起严重事故的背后,必然有 29次轻微事故和300起未遂先兆以及更更多的 1000起事故隐患。称为海恩法则。 马o0起未遂先 100o起事故隐最 海恩法则的精髓:事故的发生是量的积累的结 果;再好的技术,再完美的规章,在实际操作 层面,也无法取代人自身的素质和责任 The Second Xiangya Hopital of Ccntral South Univercity  启示:六要六不要 要充分准备,不要仓促上阵 2.要有应变措施,不要进退失据。 3.要见微知著,不要掉以轻心。 4.要鉴以前车,不要孤行己见。 5.要举一反三,不要固步自封。 6.要亡羊补牢,不要一错再错 The Second Xiangya Hopital of Ccntral South Univercity