护理文书书写规范幻灯片[汇编].pdfVIP

节约护 提高基 士书写 础护理 时间 质量 1 2 3 关系到医 直接反映 医疗费用 疗纠纷侵 医护人员 品报销 权诉讼的 的医疗质 的凭证 成败 量、服务 水平 基本要求：客观、 真实、准确、及时 、完整、规范 内 v一、体温单 容 v二、医嘱单记录要求 v三、护理记录单要求 构 体温单 v体温单用于记录住院患者的生命体征及其他重要 情况，如出入院、分娩、转出、转入、死亡时间 、体重、出入量、腹水情况等。在患者住院期间 体温单排列在病历首页，以便查看。 一、书写内容 v体温单记录内容：包括患者姓名、年龄、性别、 科别、床号、入院日期、住院病历号 （或病案号 ）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温 、呼吸、血压、大便次数、体重、身高、出入量 页码等。 二、书写要求 v按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体 征绘制栏、特殊项目栏。填写要求如下。 （一）楣栏 v楣栏项目包括：包括患者姓名、年龄、性别、科 别、床号、入院日期、住院病历号 （或病案号） 。 （二）—般项目栏 v —般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。 v 1、日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年- 月- 日 （如：2010-10-26）。每页体温单的第1日及跨 月的第1日城填写月- 日 （如10-26），其余只填写日期 。 v 2、住院天数：自入院当日开始计数，连续填写至出院日 ，用阿拉伯数字“ 1，2……”填写。 v 3、手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写10天， 若在10天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分 母，第2次手术天数作为分子填写。 (三)生命体征绘制栏 v1、40℃～42℃之间的记录：应当用红色笔在 40℃-42℃之间纵向填写患者入院、转院、手术 、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外 ，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由 转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于x时x分” 的方式表述。 v2、体温、脉搏、呼吸的记录 v （1）体温：口温以蓝“●”表示，腑温以蓝“ ×”表 示，肛温以蓝“○”表示。每小格这0.2℃，按实际 测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃～42℃ 之间，相邻温度用蓝线相连。体温不升时，可将“ 不升”二字写在35℃线以下。物理降温30分钟后 测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温 度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。 v （2）脉搏：以红色“●”表示，每小格为4次/分 ，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红色“○”表 示，两次心率之间也用红直线相连。 v脉搏与体温重叠时，先画体温符号，再用红色笔 在体温符号外划出“○”。 v （3）呼吸：用红色笔以阿拉伯数字表述每分 钟呼吸次数。如每日记录呼吸2次以上，应当 在相应的栏目内上下交错记录。第一次呼吸应 当记录在上方。使用呼吸机患