十二指肠溃疡教教学查房.pptVIP

病案分析 脾胃病科 病史采集 姓名:李某,性别:男,年龄36岁 主诉:上腹部隐痛不适间作1年余 现病史:患者1年来无明显诱因下反复出现上腹部隐痛不 适,不定时发作,可自行缓解,无肩背部放射痛,伴嗳气 反酸,偶有腹胀,无恶心呕吐,无咳嗽咯痰,无呕血黑便 无胸闷心慌,纳食欠佳,夜寐安,二便调。患者初未在意 未规范治疗。近几日来自觉上腹部疼痛不适发作频繁,遂 至我院门诊就诊,査电子胃镜示:十二指肠球部溃疡,慢 性胃炎。现为进一步治疗收住入院。入院时,患者神志清 精神一般,上腹部疼痛不适,嗳气反酸,无恶心呕吐,无 胸闷心慌,无恶寒发热,无咳嗽咯痰,食纳欠振,夜寐欠 安,小便正常,大便调 病史采集 ·既往史:有“阑尾炎”手术病史20年;有“肠梗阻”手术 病史18年。否认“高血压病”、“糖尿病”、“冠心病 等慢性病史,否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”等传染 病史,否认其他重大外伤手术及输血史。预防接种史随社 过敏史:否认药物及食物等过敏 个人史:出生并长期居住于本地,否认外地久居史,否认 疫水疫区接触史,否认放射性物质、粉尘接触史,否认居 处荫寒潮湿之弊,香认烟酒等不茛嗜好。 婚育史:适龄婚配,育有1子,配偶及子均体健 家族史:否认家族性及遗传性疾病史。 望闻切诊:发育正常,形体中等,营养一般,神清,精神 般,面色如常,语声如常,气息平稳,口中无秽气,舌 淡,苔薄白,脉弦 体格检査 T:369℃P81次/分R:16次分BP:123/81mmHg 神志清,精神一般,发育正常,形体中等,营养一般,步入病房,自 主体位,查体合作,对答切题,言语清晰,未闻及异常声音及气味 全身皮肤黏膜无黄染、出血点,浅表淋巴结未及肿 头颅外观无异 常,双瞳等大等圆,直径约30mm,对光反射灵敏。耳鼻外观无异常, 无异常分泌物,口唇不绀,咽不充血,扁桃体无肿大。颈软,气管居 中,甲状腺不肿大,颈静脉无怒张。胸廓对称,两肺呼吸音清,未闻 及干湿啰 音。右下腹见约4cm及8cm长手术疤痕,腹平软,未见胃肠型,未及 包块,全腹无明显压痛及反跳痛,肝脾肋下未及, Murphy征(-) 腹水征(-),肠鸣音45次/分。脊柱四肢无畸形 动自如:四肢肌力 肌张力正常,双下肢不肿,生理反射存在,病理反射未引出。 辅助检査 ·2015-07-18本院电子胃镜示:十二指肠球 部溃疡,慢性胃炎。 ·入院后查13C呼气试验:阳性 ·血常规、生化、肿瘤标志物、尿、粪常规 大致正常 心电图、胸片均正常 治疗原则 治疗原则 中医结合辨病辩证,治宜疏肝解郁,理气和胃。方 选柴胡疏肝散加减,方中柴胡、白芍、川芎、郁 和章时繁m船,痨下 甘草理 柴胡15g白芍10g川芎10g郁金10g 香附10g陈皮10g枳壳10g佛手10g 延胡索10g甘草5g 水煎服每日一剂分两次饭后温服 西医给予抑酸护胃、保持胃粘膜、促胃肠动力、抗 HP、维持水电解质平衡等治疗。 胃痛 脾胃病科 胃居于膈下,指两侧肋骨下缘连线以上至鸠尾的梯形部位