2016肾功能减退患者抗菌药物的调整加实例演示幻灯片.ppt

31 患者的肾功能损害分级 32 问题二 ? 12 月 23 日（尿素氮 34.08mmol/L 肌酐 508.9umol/L 尿酸 577.9 umol/L ） 亚胺培南西司他丁 1.0g Q8h ？ 方法一： 每日总剂量： 1.5g~2.25g 即 0.5g~0.75g Q8h 33 方法二： ? 负荷剂量： 同肾功能正常者， 1g Q8h 。 ? 维持剂量：时间依赖性 减少单次剂量 肾功能不全时的每次用药剂量 = 肾功能正常时的剂量 * θ fe=1-(T1/2 正常 )/(T1/2 肾功能终末期 ) =0.75 Kf=14.6/120~14.6/100 =0.12~0.14 θ =0.34~0.35 所以维持剂量为亚胺培南西司他丁 0.34~0.35g Q8h 34 说明书： 1 肾功能不全患者抗菌药物的 选择和调整 2 内 容 ? 肾功能不全时抗菌药物的选择 ? 肾功能不全时抗菌药物的调整 ? 透析后药物的补充 ? 举例说明 3 药物体内代谢 4 肾功能不全对药代动力学的影响 吸收 分布 代谢 消除 血浆蛋白结合率、 表观分布容积 肾功能 ↓ 有效肾单位 ↓ T1/2 ↑ 血药浓度 ↑ （肝 胆系统清除除外） 5 基本原则： 1 、尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，严密 监测肾功能情况。 2 、根据感染的严重程度、 病原菌种类及药敏试验结果等选 用无肾毒性或肾毒性较低的抗菌药物。 3 、使用主要经肾排泄的药物，须根据患者肾功能减退程度 以及抗菌药物在人体内清除途径调整给药剂量及方法。 ※ 肾功能不全时抗菌药物的选择 6 选用及给药方案调整： 1 、主要由肝胆系统排泄，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药 物， 维持原治疗量或剂量略减 。 2 、主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗 菌药物，可应用，可 按照肾功能减退程度（以内生肌酐清除率为 准）调整给药方案 。 3 、肾毒性抗菌药物 避免用于 肾功能减退者（ TDM 、监测肾功能） 4 、接受肾脏替代治疗患者应根据腹膜透析、血液透析和血液滤过 对药物的清除情况调整给药方案。 7 8 9 ※ 肾功能不全时抗菌药物的调整 10 第一步：评价肾功能 血肌酐： 1mg/dl=88.4umol/L Scr GFR CCr 11 用药助手 12 ? 肾功能损害分级 13 第二步：用药调整方法 临床根据： ? 肾功能损害程度； ? 药物对肾毒性的大小； ? 药物在体内过程，即药物动力学特点； ? 药物的主要排除途径； ? 药物经血液透析或腹膜透析后可清除的程度等因素来决定 药物的剂量和方法。 14 调整方法一： 根据肾功能损害程度粗略估计药物用量 15 调整方法二： 负荷剂量 负荷剂量的目的是使药物很快到达治疗浓度，如果患者细胞 外液的容量正常，其负荷量与肾功能正常者相同。 维持剂量 在给予负荷量后，为维持一定的血药浓度，需间歇追加维持 剂量的药物。维持剂量的调整有以下方式： ①延长给药间隔； ②减少单次剂量； ③二者同时采用。 16 17 （ 1 ）延长给药间隔（ I 法） 常规剂量不变 = 肾功能正常时的用药间隔 /θ 此方法往往导致血药浓度波动较大，治疗窗较窄的药物容 易引起毒副作用，所以适合治疗浓度范围广和血浆半衰期 长的药物 。 18 （ 2 ）减少单次剂量（ D 法） 不改变常规用药间隔 = 肾功能正常时的剂量 * θ 此方法优点是有利于维持有效、稳定的药物浓度，但 是容易发生医源性药物不良反应。 19 （ 3 ）二者同时（ DI 法） （假设已经选定用药间隔） θ 20 方式 抗菌药物 指标 举例 延长给药间隔 （ I 法） 浓度依赖型 Cmax/MIC 如：氨基糖苷类 减少单次剂量 （ D 法） 时间依赖型 TMIC 如： β 内酰胺类 二者同时 （ DI 法） 喹诺酮类 肾脏病患者的抗菌药物治疗剂量调整策略 . 中华全科医师杂志 .2013 21 例如：某药 fe=0.9 ，某患者 Kf=0.17 ，求得 θ=0.25 ，常规用 药方法为 200mg Q6h ， 3 种给药方案为： D 法： 200*0.25=50 ，则给药方案为 50mg Q6h ； I 法： 6/0.25=24 ，则给药方案为 200mg Q24h ； DI 法： 设定给药间隔为 12h ，给药剂量 =200*0.25*12/6=100mg ，则给药方案为 100mg Q12h 。 22 ※ 透析后药物的补充 1 、药物本身的性质： 一般，分子量小、分布容积小、水溶性的药物易经透析清 除，如果药物的透析清除率 30% ，则必须考虑在透析后给 予补给剂量以保证其有效的药理学效应。 2 、透析因素： 包括透