常熟市医疗机构核心新规制度执行情况考核工作细则doc常熟市卫生.docVIP

常熟市医疗机构关键制度实施情况考评细则 关键制度 考评关键点 考评方法 得分 首诊负责制 10分 首诊医生不推诿病人； 首诊医生完成检诊和病历书写；会诊前完成必需处理； 危急急诊先抢救再办入院手续； *急诊室有主治医师值班，有专科值班； 首诊病例转诊有要求和制度保障； 抽查门急诊首诊病历各式10份；有一份不合格扣1分；超出扣2分 发放调查表30份，了解首诊医师接待情况，不符合要求扣1-3分 *急诊室三年以下住院医师单独值班扣2分 无转诊制度和要求，扣2分 其它每项不合格扣2分 三级查房 10分 *各级医师按要求次数查房； 查房内容符合要求； *查房规范，人员齐全，站位正确，准备充足； 保护患者隐私和知情权。 随机抽取手术和非手术室各式各5份病历，检验三级查房内容，1份不合格扣1分，超出2份扣2分； 查房次数不合格扣1份扣2分； 跟查内、外科各一次房，不符合要求扣2分 4、违反其它要求扣1-2分 疑难病例讨论制度 10分 院、科有讨论制度； 讨论人员、准备、程序、统计符合要求； *按要求,四类情况必需进行病例讨论。 检验台帐，科主任手册和讨论登记本，没有制度扣5分，实施不够扣2分； 抽查疑难病例病历10份，1份不合格扣1分； 其它不符合要求每项扣1-2分。 会诊制度 10分 *专科会诊，申请会诊书填写清楚、专题明确，程序正确，到位立即； 急会诊立即到位； 会诊统计书写格式、内容符合要求； 院外会诊申请符合要求， *医师外出会诊遵守相关要求。 抽查各科有会诊病历10份，检验会诊申请和统计，到位时间，不合格扣1-3分； 检验外出医师会诊台帐，不符全要求扣1-3分； 院外会诊检验医务科台帐和病历，不符合者每份扣1分； 抽查2名医师，急会诊不到位每位扣2分。 关键制度 考评关键点 考评方法 得分 术前讨论制度 10分 医院制订重大、疑难、新开展、二次手术等讨论和审批制度； 乙类和乙类以上手术按要求进行讨论； 特殊手术进行讨论； 讨论人员、程序、内容，统计格式符合要求。 抽查乙类或乙类以上手术病历10份，1份术前未讨论扣5分； 内容及统计不合格，1份扣1分； 查医务科台帐，没有重大、疑难、新开展、二次手术、特殊手术等审批登记，扣5分，统计不全扣1-2分。 手术分级管理制度 10 各级医生根据手术分级管理进行手术申请、审批、操作； 超范围手术申报和审批。 抽取10份手术病历，了解手术医生资质，专业，1例不符合规范扣5分； 其它不符合要求每项扣2分。 死亡病例讨论制度 10分 有死亡病例讨论制度； 一周内立即讨论； 讨论程序、统计格式符合规范要求。 检验职能科室和科室登记本，不符合要求扣1分； 检验病历史5份，不符合要求扣除1分。 危重病例抢救制度 10分 有院内抢救组织，并能立即开启 有危重病例管理和汇报制度； *急诊室和ICU抢救设备齐全，步骤合理； 抢救指征明确，效果评价适度，有依据； 多种统计立即，具体。 查阅医院抢救相关组织，抽查相关人员，不合格扣5分 抽查危重病例病历10份，抢救统计和医嘱立即完成，需补记内容应在抢救后6小时内完成，医嘱和统计保持一致，1份不符合要求扣2分； 其它不合格，每项扣1分。 分级护理制度 10分 参摄影关考评制度 护理等级符合规范要求 抽查各科室病历5份，1份不合格扣2分； 查对制度 10分 关键科室和工作步骤严格实施查对制度； 有定时检验； 有连续改善和整改方法。 选择药房、护理、检验、病例等条线和科室，检验制度实施情况，实施不规范扣2分； 其它缺项每项扣2分。 关键制度 考评关键点 考评方法 得分 交接班制度 10分 各科室有交接班登记本，并规范实施交接班制度； 危重病例关键交接班； 医护人员提前到岗进行交接班； 要求时间内完成交接班统计。 检验5个科室交接班本，现场参与科室交接班，交接班不符合要求扣2分； 危重病例交接班不符合要求扣2分； 其它不符合要求扣每项扣1分。 新技术准入制度 10分 实施新技术准入制度； 新技术开展申请、审核规范； 新技术开展有保障方法； 新技术开展有可行性论证。 未规范实施新技术准入制度扣2分； 其它每项缺点扣2分。 台帐资料不全扣2分 临床用血审核制度 10分 输血申请、审批符合规范 受血者血样采集和送检、交叉配血、取血、输血各程序符合规范； 严格实施查对制度； 推行通知义务，签署输血同意书。 多种登记、统计齐全。 输血申请、审批不符合要求扣2分； 查输血病历10份，1份缺输血同意书扣2分； 查血库和检验科，查对制度不合格扣2分； 多种资料登记不全扣2分。 病历书写基础规范和管理制度 10分 1、医院建立病历质量院科二级管理组织；有院、科年度计划； 2、按计划病历质量检验、考评活动； 3、有各级医生病历质量培训计划并实施； 4、病历质量有合理奖罚制度挂钩。 5、病历归档