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劳动仲裁申请书 申请人： 姓名，性别，民族，出生年月，户籍地址，身份证号。 被申请人： 有限公司 法定代表人： 地址： 仲裁请求： 请求裁决： 一、确认申请人与被申请人劳动关系已于 年 月 日解除。 二、被申请人向申请人支付一次性伤残补助金 元（ 元/ 月× 个 月）。 三、被申请人向申请人支付一次性工伤医疗补助金 元（ 元/月× 个月）。 四、被申请人向申请人支付一次性伤残就业补助金 元（ 元/月× 个月）。 五、被申请人向申请人支付停工留薪期工资 元（ 年 月 日 受伤至 年 月 日评残共计 天， 元/月÷ 30 天/ 月× 天= 元）。 六、年休假工资： 元。 七、被申请人向申请人支付违法解除赔偿金 元（ 年 月 日 入职至 年 月 日被违法解除共计约 年 个月， 元/月× 个月× 倍= 元）。 八、被申请人向申请人支付住院伙食补助费 元（ 元/ 天×住院 天）。 九、被申请人向申请人支付住院陪护费 元（ 元/天×住院 天）。 以上合计： 元 事实和理由： 申请人于 年 月 日进入被申请人处工作，任职 一职，月平 均工资为 元，被申请人与申请人签订了劳动合同， 但未为申请人购买社保。 年 月 日中午，申请人在下班途中发生车祸受伤，经劳动社保部门 认定为工伤。 年 月 日经工伤鉴定部门评定为 级伤残。申请人 受伤后，被申请人不但工伤待遇等拒不赔付，还于 年 月 日把申请 人违法解除。 为此，申请人为维护自己的合法权益，特向 市劳动争议仲裁院提出申 诉，并提出上述申诉请求，请依法作出裁决。 此致 市劳动争议仲裁院 具状人： 年 月 日 工伤赔偿项目 (一)治(医)疗费。治疗工伤所需费用必须符合工伤保险诊疗项目目录、 工伤 保险药品目录、工伤保险住院服务标准。 (二)住院伙食补助费。职工住院治疗工伤的，由所在单位按照本单位因公 出差伙食补助标准的 70%发给住院伙食补助费。 (三 )外地就医交通费、食宿费。经医疗机构出具证明，报经办机构同意， 工伤职工到统筹地区以外就医的，所需交通、食宿费用由所在单位按照本单位 职工因公出差标准报销。 ( 四)康复治疗费。工伤职工到签订服务协议的医疗机构进行康复性治疗的 费用，符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标 准的本条第三款规定的，从工伤保险基金支付。 (五)辅助器具费。工