学生及共同居住人健康状况与行程轨迹记录表.xlsVIP

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2020-09-15 发布于广西
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学生及共同居住人健康状况与行程轨迹记录表.xls

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学生学校名称：学生姓名：班级：监护人电话：填表说明：1.监测时间为返校前14天内。2.此表所指体温为腋下体温温度。3.症状：①发热；②咳嗽；③咽痛；④胸闷；⑤呼吸困难；⑥轻度四肢/腰背部肌肉酸痛/乏力/精神稍差；⑦恶心呕吐/腹泻；⑧头痛；⑨心慌；⑩其它若出现以上情况，请在相应的表格内填写与内容对应的序号，若无填“否”。4.行程轨迹填写出返京情况，出京需填写到**省**市**区。5.共居住人症状一栏，若有异常，填写亲属关系及症状，如父亲有①。若无填“否”。学生共居住人日期健康情况行程轨迹（出、返京情况）症状体温（℃）患病就诊情况传染病名称就诊时间诊断医疗机构月日填表人承诺以下填报内容属实，如有瞒报、漏报、迟报、谎报等，愿意承担相关法律责任！学生签字：监护人签字：学生及共同居住人健康状况与行程轨迹记录表（作者：萧逸）