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住院病历质量考核评分表 科别 项目 首 页 及 楣 栏 主 诉  姓名 性别 年龄 住院号 内容 标准分 扣分标准 得分 首页有项必填。病历楣栏项目齐全。 1、首页各项必填，空项或填写不全每项减分， 3 病历在入院后 24小时内完成 (要求记到 项以上扣 2 分；填写错误每项减 1~2 分 时、分 )。 2、缺传染病上报标记减 1 分 5 3、病历中楣栏未按规定填写每处减分 4、缺各级医师签名或代签每处减分， 5、签名潦草难认每处扣 0．5 分，修改超过 6 个字 以上扣 2 分。 6、入院病历超过 24 小时未完成扣 1 分；患者出院 或死亡后病历超过 72 小时未完成扣 1 分； 简明扼要不超过 20 个字体现出：症状 1、主诉不能导出第一诊断减 1~2 分，主诉不完整 +(部位 )+时间。能导出第一诊断。 （包括症状或体征及其持续时间）减 2 分； 5 2、症状 (体征 )、时间缺一项扣 1 分； 3、诊断代主诉（确无症状者除外）减 2 分 4、应简明扼要，主诉冗长减 1 分，描述欠准确减 1~2 分， 病 史 体 检 诊 断  与主诉相关、相符，有鉴别诊断资料，反映主要病症的发展、 变化过程， 重点突出，层次分明， 概念明确， 运用术语准确。既往史、个人史、月经史、生育史、家庭史齐全， 传染病应有流行病史，小儿应有喂养史。 一般检查项目齐全。各系统检查齐全。 有专科或重点检查。 确切、依据充分。主次排列有序。 应有的辅助检查及检验齐全。  1、病史不能与主诉紧密结合减 2 分，发病时间、 原因或诱因记述不清，每处减 1 分，主要症状发 生、发展、变化过程（包括院外检查、诊疗情） 况）描述不清减 2 分 25 2、叙述混乱、颠倒、层次不清扣 2 分； 3、不能反映主要疾病发展变化过程扣 3 分； 4、缺与本次入院有关鉴别诊断的重要阴性症状、 体征记录减 2 分，若有重要遗漏减 2 分； 5、五史缺一项扣 2 分，记录或描述不全减 1~2 1、生命体征四项每缺一项减分，一般体检项目缺 一项减 1 分；遗漏舌象、脉象每项减 2 分 2、遗漏一个系统或一个阳性体征各扣 1 分； 3、遗漏专科、重点检查扣 2 分，遗漏与诊断有关的阳性体征扣 5 分； 4、项目混乱、错误、影响诊断治疗扣 5 分。 1.主要诊断错误扣 5 分，诊断不确切、 依据不充分扣 2 分； 5 2.诊断不及时减 1 分； 3.次要诊断中有重要遗漏减 1 分； 4.诊断主次排序不当减 1 分； 5.无中医疾病与证候诊断每项减 4 分 首 1. 首次病程记录必须由经治医师或值 1、首次病程记录非经治医师或值班医师书写减5 次 班医师书写首次病程记录 8 小时内完 分，首次病程记录＞ 8 小时减 2 分。未按规定注明 成，按规定注明记录时间。 记录时间减 1 分 病 2. 首次病程记录中必须有中医辨病辨 5 程 2、首次病程记录缺病例特点、 中医辨病辨证依据、 证依据、 西医诊断依据、 必要的疾病和 西医诊断依据、必要的疾病和证型鉴别诊断及诊 记 证型鉴别诊断及诊疗计划。 疗计划每项减 2 分 录 项目 内容 标准分 扣分标准 得分 病程记录重点记录入院时情况、诊 1、病程记录应重点突出，有分析、有综合、有判断， 断依据及诊疗措施，一般病例有上 级医师查房分析意见。危重患者随 病 时记，一般患者每 1— 2 天 程 记一次，慢性患者每周记 2～ 3 次， 记 疑难、危重病例应 录 有讨论记录。能反映病情变化和治 疗方案变化疗效确定。术后前三 天，每天必须有记录。  记录内容不符合上述要求或不及时减 3 分 2、重要病情变化、体征变化记录不全或描述不清每次减 2~3 分，未记录重要诊疗措施变更（包括医嘱） 1~3 分 3、未记录合并症及相应处理措施减 3 分 15 4、会诊不及时、会诊记录不全减 1~2 分 5、不能客观反映三级医师查房制度减 5 分。上级医 师查房记录中缺分析指导意见及执行结果减 2 分。主 治医师首次查房记录未能反映中医辨证施治意见内 容减 2~3 分。 6、缺科主任或副主任医师以上人员主持疑难病例讨 论记录、手术前病例讨论记录、死亡病例讨论记录每 项减 3 分 7、术前小结内容不全减 1~2 分。 8、患者拒绝医师下达的检查和治疗，病程记录中缺 详细记录和患者或家属意见减 3 分 9、诊疗操作未及时记录减 2 分 10、入院超过 72 小时无入院诊断减 3 分， 3 天以上临 床诊断未确诊时缺科内讨论记录减 3 分 11、用药不合理每处减 1~2 分 12、无必备知情同意书、授权委托书减 3 分， 13、病人出院前 24 小时内无经治医师有关出院内容 的病程记录减 2 分 1