居家14天隔离表、承诺书样表.docVIP

教职工14天体温健康登记表 姓名： 性别： 所在学校： 家庭住址： 联系电话： 分包中层电话： 日 期 体 温（度数） 是否有干咳、乏力症状 备 注 月 日 月 日 填报人签字： 个人健康登记承诺书 姓名： 性别： 年龄： 住址： 学校： 班级（专业）：（此栏学生填写） 实测体温： 联系方式： 1.近14天是否到过湖北武汉或其他疫情较重地区:是￡否￡ 2.近14天是否接触过来自湖北武汉的亲属、朋友:是￡否￡ 如果是，请填写具体时间: 3.近14天是否接触过可疑病例及发热病人:是￡否￡ 4.近14天是否有家人、朋友发热或患肺炎等疾病:是￡否￡ 5.近14天本人是否有如下症状: 发热￡ 咳嗽￡ 寒战￡ 咳痰￡ 鼻塞￡ 流涕￡ 咽痛￡ 头痛￡ 乏力￡ 肌肉酸痛￡ 关节酸痛￡ 气促呼吸困难￡ 胸闷￡ 结膜充血￡ 恶心￡ 呕吐￡ 腹泻￡ 腹痛￡ 本人郑重承诺:如实填写上述内容，自觉履行疫情防控的法律法规义务，承担相应的法律法规责任。 填表人(签字): 填写日期: 1.请在对应的￡打“√＂。 2.本表由师生所在学校收集汇总。