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文水县××学校学生健康档案卡 学 生 基 本 资 料 班级___________姓名 性别____ 民族_____ 出生年月日： ___ 年 月 日 身分证号码：______________________ ___ 籍贯： 省 ___ 市_______县 通讯地址：________________________________ __ _ 家庭电话： 父亲姓名 手机号码： _ 母亲姓名： 手机号码： __ 其它联络人： __ 联系电话： __ 家长是否与学生同住一处，请在“□”内打√: □是 □否 学 生 健 康 史 一、你现在的身体状况如何？请在“□”内打√。 □健康 □ 重大疾病 □ 重大伤害 □特殊疾病 二、你孩子现在或曾有下列病症吗？ 请在“□”内打√。 疾 病 类 别 发生时间 目前状况 □ 心脏病 □ 肾病 □ 糖尿病 □ 癫痫 □ 脑炎 □ 高血压 □ 贫血 □ 白血病 □ 血友病 □ 精神疾病 □ 甲亢 □ 输血史 □ 结核病 □ 胃溃疡 □ 哮喘病 □ 肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚） □其它 ─ 请注明疾病名称___________________ _____年____月___日 ?仍治疗中 ?己痊愈 □ 手术史 手术名称：__________________________ ______年____月___日 ?仍治疗中 ?己痊愈 □ 药物或食物过敏史____________________ □ 过敏药物及食物名称：_________________ □ 残障者请注明部位及级别：_______________________ 家长签字： 班主任签字：
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